鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯-陸手術(shù)治療鼻腔及鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的臨床研究

張 進(jìn)

(東臺市人民醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇東臺224200)

鼻腔及鼻竇乳頭狀瘤是耳鼻咽喉科常見的鼻腔及鼻竇良性腫瘤，而內(nèi)翻性乳頭狀瘤術(shù)后易復(fù)發(fā)，多次手術(shù)后易發(fā)生惡性變;雖然手術(shù)方法較多，但手術(shù)常常不能徹底根治，治療很棘手?，F(xiàn)將我院2008年7月至2011年6月間采用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯-陸手術(shù)與傳統(tǒng)鼻側(cè)切開手術(shù)治療鼻腔及鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤102例的臨床資料和隨訪情況進(jìn)行分析與比較，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取東臺市人民醫(yī)院三年來住院治療的鼻腔及鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者共102例，其中男71例，女31例，男女比例為2.29∶1;臨床表現(xiàn)為單側(cè)持續(xù)性鼻塞、漸進(jìn)性加重，伴有濃涕、血涕或反復(fù)鼻出血，少數(shù)有頭痛、嗅覺異常、同側(cè)聽力下降等;術(shù)前均經(jīng)鼻內(nèi)鏡以及計(jì)算機(jī)X線體層攝影或磁共振成像確診。所有資料隨機(jī)分為鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯-陸手術(shù)組(內(nèi)鏡組55例)和傳統(tǒng)鼻側(cè)切開手術(shù)組(傳統(tǒng)組47例)，將其手術(shù)情況進(jìn)行回顧性對比。兩組在年齡、性別、病程時(shí)間、手術(shù)次數(shù)、病變率等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表 1)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法 麻醉大多采用氣管插管或靜脈全身麻醉，少數(shù)采用局部浸潤和表面麻醉。①內(nèi)鏡組:先切除鉤突、篩泡和上頜竇開口處肥厚的黏膜組織，擴(kuò)大自然開口至 1.5 cm × 1.5 cm左右，在下鼻道處向上頜竇腔開窗，窗口為0.8 cm×1.0 cm，內(nèi)鏡觀察病變程度及范圍、腫瘤的附著位置及血管走行方向等;在唇齦溝和尖牙窩處分別以套管針穿刺，適當(dāng)擴(kuò)大。在尖牙窩穿刺孔內(nèi)置入內(nèi)鏡，進(jìn)行觀察和指導(dǎo)手術(shù)操作;在下鼻道穿刺孔內(nèi)置入各種手術(shù)鉗，進(jìn)行具體操作;在唇齦溝穿刺處置入吸引器，不間斷沖洗竇腔，保持術(shù)中內(nèi)鏡視野清晰。在內(nèi)鏡的指引下，合理使用腔鉗、咬骨鉗、鼻切削器等工具，徹底清除鼻腔、上頜竇、篩竇、蝶竇內(nèi)的腫瘤和病變組織;頜竇內(nèi)有腫瘤時(shí)應(yīng)切除大部分上頜竇的內(nèi)側(cè)壁及少許骨膜，直至充分顯現(xiàn)正常黏膜組織骨質(zhì)，形成骨骼化;中鼻甲病變應(yīng)予中鼻甲大部分或全部切除;對篩竇內(nèi)腫瘤應(yīng)作篩竇切除，電凝止血的同時(shí)燒灼創(chuàng)緣，將腫瘤基底部徹底切除。②傳統(tǒng)組:在內(nèi)眥內(nèi)上方沿鼻旁縱行切開，繞過鼻翼至鼻小柱，直達(dá)骨質(zhì);剝離骨膜暴露鼻骨和上頜骨額突和梨狀孔周圍骨質(zhì)，用咬骨鉗咬去鼻骨直至內(nèi)眥水平線并擴(kuò)大，切開鼻腔外側(cè)壁黏膜暴露出鼻腔和腫瘤，并予清除腫瘤病變組織;鑿開上頜竇前壁并探查，連同鼻腔外側(cè)壁一起切除腫瘤組織;按需切除中鼻甲，進(jìn)入和開放篩竇，予以腫瘤摘除。兩組術(shù)畢腔內(nèi)填塞凡士林紗布條，術(shù)后48～72 h后取出，常規(guī)給予抗生素、糖皮質(zhì)激素和對癥治療。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.3術(shù)后觀察及隨訪 術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每周用鼻內(nèi)鏡清理殘腔一次，主要是對息肉狀、肉芽狀和腫瘤狀組織進(jìn)行清理和沖洗;以后每個(gè)月清理一次，維持6～12個(gè)月;定期門診隨訪和復(fù)診。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)比較采用單樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全組102例均手術(shù)順利、治愈出院，無一例出現(xiàn)術(shù)中大出血、腦脊液鼻漏、嗅覺聽覺損失、嚴(yán)重感染等嚴(yán)重并發(fā)癥;兩組均有少數(shù)病例有竇口黏膜水腫及粘連等并發(fā)癥;所有病例均行病理檢查，無惡性病例。將兩組的手術(shù)、恢復(fù)和隨訪等情況進(jìn)行比較，內(nèi)鏡組與傳統(tǒng)組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率等方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表2)，內(nèi)鏡組優(yōu)于傳統(tǒng)組。

表2 兩組手術(shù)恢復(fù)和隨訪等情況的比較

3 討論

3.1疾病基礎(chǔ) 鼻腔及鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤是常見的鼻及鼻竇良性腫瘤，術(shù)后容易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率在5%～47%不等，多次手術(shù)后易發(fā)生惡性變，惡變率為7%;原因至今不清，近年來研究發(fā)現(xiàn)與人體乳頭狀瘤病毒有關(guān)。一般好發(fā)于鼻腔外側(cè)壁，亦可原發(fā)自鼻中隔、鼻甲和各鼻竇內(nèi)，多自鼻腔擴(kuò)展至鼻竇內(nèi)。常見于50～60歲的男性患者，常出現(xiàn)一側(cè)鼻腔持續(xù)性鼻塞、漸進(jìn)性加重，伴有濃涕、血性涕，偶有頭痛和嗅覺異常，部分患者有多次“鼻息肉”摘除病史。鼻竇計(jì)算機(jī)X線體層攝影或磁共振成像有助于診斷，確診靠鼻內(nèi)鏡組織病理檢查[1]。治療原則為手術(shù)徹底切除腫瘤，常用方法有鼻側(cè)切開或上唇下進(jìn)路、鼻內(nèi)鏡手術(shù)、鼻正中揭翻手術(shù)等。

3.2優(yōu)勢比較 ①傳統(tǒng)鼻側(cè)切開術(shù)是治療該病的最基本術(shù)式，屬于開放性手術(shù)。將鼻側(cè)做較大切口并大塊切除腫瘤病變組織，手術(shù)視野較大，能比較完整地切除病變組織;但該術(shù)式切口較長、損傷較大、術(shù)中出血較多、鼻腔功能受損較嚴(yán)重、術(shù)后恢復(fù)較慢，常留下明顯的瘢痕而影響美觀，患者常難以接受，而且深部病變不能觀察易致遺漏而增加復(fù)發(fā)概率。②近十幾年來隨著醫(yī)療科技的飛速發(fā)展，各種腔鏡技術(shù)廣泛開展和應(yīng)用于臨床。鼻內(nèi)鏡手術(shù)屬于一種微創(chuàng)手術(shù)，冷光源具有較好的照明效果，通過很小的開窗即能仔細(xì)觀察到鼻竇內(nèi)腫瘤組織的病變部位、范圍及根部情況，在徹底切除腫瘤組織的同時(shí)能夠最大限度地保護(hù)鼻腔及鼻竇的正常黏膜和結(jié)構(gòu)的完整性;鼻內(nèi)鏡能夠充分暴露術(shù)野，為腫瘤的徹底切除創(chuàng)造有利條件，簡化了手術(shù)步驟[2]，操作相對方便快捷、干凈徹底，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、出血少、恢復(fù)快、不留瘢痕等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后流淚、切口處麻木疼痛、鼻干燥等并發(fā)癥較少，復(fù)發(fā)率極低。該項(xiàng)研究中內(nèi)鏡組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率等方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，顯示出很大的技術(shù)優(yōu)勢，受到患者的好評。

3.3手術(shù)要點(diǎn) 鼻內(nèi)鏡手術(shù)的技術(shù)要求很高，應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①術(shù)者要有良好的五官科手術(shù)基礎(chǔ)，經(jīng)過鼻內(nèi)鏡操作的正規(guī)培訓(xùn)，技術(shù)嫻熟，操作宜輕柔細(xì)心;需要術(shù)者具有熟練的鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)[3]。②術(shù)前應(yīng)充分了解病史、詳細(xì)體格檢查，尤其是腫瘤的部位、范圍、質(zhì)地及附著情況，必要時(shí)行病理組織檢查，對腫瘤進(jìn)行良惡性評估。③臨床經(jīng)驗(yàn)證明，相當(dāng)一部分醫(yī)患糾紛就是醫(yī)患溝通不到位造成的[4];故應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)患溝通和簽訂知情同意書，告知手術(shù)的過程、預(yù)期效果和風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)患矛盾、增進(jìn)醫(yī)患和諧。④內(nèi)鏡手術(shù)要選擇合適的病例，累及上頜竇其他各壁以及額竇和蝶竇的腫瘤(T3和T4病變)則宜采用鼻外進(jìn)路手術(shù)。⑤做好圍術(shù)期處理，術(shù)前有針對性地治療并發(fā)疾病，如合并明顯感染者應(yīng)先予控制感染，將手術(shù)的危險(xiǎn)系數(shù)降到最低。⑥腫瘤兩邊的安全范圍保持0.5 cm以上，合理使用電凝燒灼，徹底清除病變的黏膜、骨膜;手術(shù)要徹底，有報(bào)道[5]稱造成乳頭狀瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的原因非源于腫瘤的生物學(xué)特征，而是源于醫(yī)師的手術(shù)不徹底。⑦所有摘除的病變組織應(yīng)行病理檢查，以免遺漏惡性變。⑧術(shù)中要注意蝶竇外側(cè)壁、篩竇后動脈管、篩頂部等重要部位骨縫里的可疑組織，不可直接咬除，建議電動磨除。⑨術(shù)后鼻內(nèi)鏡復(fù)查，及時(shí)處理息肉狀、肉芽狀和腫瘤狀等病變組織，早期發(fā)現(xiàn)異常增生和降低復(fù)發(fā)率。

綜上所述，采用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯-陸手術(shù)治療鼻腔及鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤，具有操作精確、清晰徹底、創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，收效滿意，是一種理想的治療方法，值得臨床開展和推廣。

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