規(guī)則性肝段切除聯(lián)合膽管鏡取石治療肝內(nèi)膽管結石131例術式及療效分析

彭 彬，賈守洪，李 偉，辛大平，黃義明

廣安市人民醫(yī)院肝膽外科，四川廣安638000)

肝內(nèi)膽管結石是膽管結石的一種類型，指左右肝管匯合部以上各分支膽管內(nèi)的結石。規(guī)則性肝段切除術是近年來推崇的方法，其較不規(guī)則性切除造成的肝損傷小，能最大限度地清除含有結石、膽管狹窄及擴張的病灶，同時切除病變肝臟且復發(fā)率低，是治療肝內(nèi)膽管結石最有效的方法之一[1-2]，聯(lián)合膽管鏡治療可降低術后結石殘留率及術后結石復發(fā)率[3]。廣安市人民醫(yī)院對肝內(nèi)膽管結石患者采用規(guī)則性肝段(葉)切除并聯(lián)合膽管鏡取石治療，取得較好的遠期效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇廣安市人民醫(yī)院1998年1月至2009年12月收治的肝內(nèi)膽管結石呈局限型分布的患者131例，其中男52例，女79例，年齡22～68歲，中位年齡46歲。結石分布于左外葉43例，左半肝46例，右后葉16例，右半肝8例，雙側肝葉18例。合并肝段、肝葉萎縮89例，肝膿腫3例。有1～3次手術史37例。術前均行B超、CT檢查，58例行磁共振胰膽管造影檢查，27例行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影檢查。

1.2手術方法

1.2.1麻醉、切口選擇及肝血流控制 所有病例均采用全麻。經(jīng)右上腹肋緣下切口(116例)或屋頂狀切口(15例)進腹。對左右半肝切除病例，先解剖第一肝門分離出左右肝動脈、門靜脈左右支及左右肝管，結扎阻斷入肝血流，再縫扎相應出肝肝靜脈;左肝外葉切除病例采用肝蒂預置阻斷帶控制入肝血流(Pringle手法);肝右后葉切除采用肝上、下腔靜脈、肝右靜脈預置阻斷帶加在肝蒂預置阻斷帶控制入肝血流(Pringle手法)。術中通常采用間歇性阻斷肝蒂控制入肝血流(20～30 min松開一次，間隙10 min)。

1.2.2術中膽管鏡配合取石和規(guī)則性肝葉切除 行膽總管探查膽管鏡取出保留肝葉肝內(nèi)膽管結石，然后在將要切除的肝葉、肝段表面標出切線位置。切肝采用鉗夾+鈍性分離肝實質(zhì)，用血管鉗鉗夾其內(nèi)管道組織，剪斷并結扎，直至將病變肝葉完全切除。該組病例根據(jù)結石分布情況采用5種切肝術式(表1)。

表1 131例肝內(nèi)膽管結石患者各肝段內(nèi)膽管結石區(qū)域分布及術式選擇

1.3療效判定標準 所有患者術后均復查B超、膽管鏡造影，觀察有無結石殘留以及膽瘺、膈下膿腫等并發(fā)癥;同時注意觀察切口有無感染情況。遠期療效判斷采用以下標準:術后無膽管癥狀復發(fā)，恢復工作和勞動，為優(yōu)良;偶有輕度膽管癥狀復發(fā)，服藥后緩解，基本恢復工作和勞動，為好轉(zhuǎn);反復發(fā)作的膽管感染癥狀，較術前改善不明顯，為無效[4]。

2 結果

2.1術后并發(fā)癥 131例患者中行左外葉或Ⅲ段切除49例，左半肝切除53例，右后葉(Ⅵ、Ⅶ段)切除16例，右半肝切除8例，右后葉及左外葉聯(lián)合切除5例。傷口感染12例，胸腔積液6例，膽漏4例，膈下積液5例，上消化道出血2例。無手術死亡。5例膈下膿腫再次手術引流治愈外，其余均經(jīng)非手術治療治愈。

2.2遠期療效 112例病例隨訪10個月至8年，平均隨訪5.4 年，隨訪率為 85.5%。93 例(83.0%)癥狀消失，8 例(7.1%)術后結石殘留，7 例(6.3%)術后復發(fā)，5例(4.5%)膽管反復感染疼痛。根據(jù)療效判斷標準，患者優(yōu)良率為83.3%(93/112)，好轉(zhuǎn)率為12.5%(14/112)，總有效率為 95.5%(107/112)，無效率僅為4.5%(5/112)，遠期總體療效較為滿意。

3 討論

肝內(nèi)膽管結石常引起膽管狹窄而致膽汁淤積，常容易導致結石復發(fā)以及殘留，傳統(tǒng)治療手段是行肝葉切除術。但傳統(tǒng)手術方式存在著術后結石殘留率、復發(fā)率高等缺點，文獻報道其再手術率高達48%[4]。理想的術式是能夠最大限度地清除結石，病灶，解除梗阻，做到通暢引流，避免復發(fā)。對于肝切除部位、范圍的選擇應根據(jù)結石的分布及其他合并癥狀結石的大小數(shù)量等來判斷，方可取得良效[5]。但在實際臨床中，對肝部分切除的范圍目前尚未有定論，董家鴻等[6]主張行規(guī)則性肝葉或肝段切除，認為該術式可最大限度地清除含有結石、膽管狹窄及擴張以及病變肝臟，是治療肝內(nèi)膽管結石最有效的手段。隨著膽管鏡技術的進一步成熟，規(guī)則性肝切除聯(lián)合膽管鏡取石應用逐步廣泛。該方法具有以下優(yōu)點:①清除結石;②解除膽管狹窄梗阻;③切除病變肝臟及膽管;④顯著降低術后結石殘留率及術后結石復發(fā)率。該項研究對131例患者的手術情況及療效分析證實了上述優(yōu)點，同時也對適應證、術前準備、術式選擇及技巧進行進一步討論。

3.1肝內(nèi)膽管結石行肝葉、肝段切除的主要適應證①肝內(nèi)膽管結石局限于一側或一段，難以用一般技術取盡結石者;②一側或一葉肝內(nèi)膽管結石和(或)狹窄，伴有肝葉肝段肝萎縮、纖維化者;③合并某段膽管重度狹窄，難以解除梗阻或膽管囊狀擴張者;④并發(fā)肝內(nèi)膽管癌或癌變可疑者或局限性肝膿腫者;⑤肝內(nèi)膽管結石合并膽管解剖先天性變異、難以控制的膽管出血者。以上患者術前均應身體狀況良好，心、肝、肺、腎功能無障礙，凝血機制正常，術后殘肝能夠代償。

3.2肝內(nèi)膽管結石術前準確定位診斷 業(yè)已證實肝內(nèi)膽管結石沿病變膽管樹呈嚴格的節(jié)段性分布，由此導致的膽管狹窄、肝實質(zhì)萎縮也局限在受累肝葉或肝段[7]，因此嚴格完整的將規(guī)則性肝、病變膽管及所引流的肝臟區(qū)域切除，是取得良好療效的基本條件和關鍵。術前能對整個膽管系統(tǒng)進行全面了解，明確結石的部位及數(shù)目，狹窄膽管的形態(tài)及位置;術中通過膽管鏡能夠清楚地鑒別血塊、結石、腫瘤等，更加準確地判斷肝切除的范圍以及其詳細部位，避免遺漏，從而精準地判斷患者應當切除的部位，盡可能減少肝內(nèi)膽管結石殘留以及發(fā)現(xiàn)膽管其他病變，為進一步修訂手術方案提供完整資料。

3.3手術技巧 規(guī)則性肝切除包括肝段切除、肝葉切除、半肝切除和肝三葉切除，其操作存在一定技術難度。肝實質(zhì)的離斷緊貼著肝葉分界標志(肝靜脈)進行的，因此切肝之前對肝臟的血流必須進行有效控制。阻斷肝蒂減少入肝血流的同時阻斷肝上、下腔靜脈可有效地減少肝斷面滲血，保持術野清晰;必要時阻斷肝靜脈修補破損的靜脈，可以保證手術安全。位于右肝內(nèi)膽管的結石往往位置較深且變異多，尤其存在萎縮-增生復合征者，極易導致肝門右旋移位，導致處理難度加大。據(jù)文獻與術者經(jīng)驗，規(guī)則性肝段切除應用于右肝內(nèi)膽管結石應持積極態(tài)度，只要余肝代償功能好，切除范圍應包括結石與狹窄膽管在內(nèi)的整個病灶;肝左葉或局限于肝右葉一段的結石，規(guī)則性肝切除手術相對容易操作操作，術后各種并發(fā)癥，如膽漏、膈下感染、肝衰竭等發(fā)生率降低。該項研究中術后并發(fā)癥的患者經(jīng)保守治療均痊愈出院。

3.4規(guī)則性肝段(葉)切除聯(lián)合膽管鏡取石的優(yōu)點對肝內(nèi)膽管結石，盲目手術器械取石對肝內(nèi)膽管結石不易取盡且易將膽管拉傷，纖維膽管鏡的可視性，一定程度上彌補了術前影像學檢查的不足，但仍一定缺憾:①對殘余結石位于Ⅲ級以上細小膽管分支內(nèi)或較小狹窄膽管，纖維膽管鏡末端和取石器械只能分到其開口，不能了解內(nèi)部的情況，導致取石失敗。②一般認為左肝管的變異比較少，而右肝管變異比較多見，特別是右后葉肝管開口與左肝管的變異。規(guī)則性肝段(葉)切除術雖可以最大限度地祛除病灶和結石，但對多發(fā)性的肝內(nèi)膽管結石，欲完全徹底清除結石也存在一定難度，術后可能依然有殘留結石。盡管如此，現(xiàn)階段聯(lián)合應用纖維膽管鏡可以直接在膽管結石狹窄處進行取石和膽管擴張治療，最大限度地降低術后結石殘留率，對術后的恢復及復發(fā)已經(jīng)較傳統(tǒng)方法有了質(zhì)的差別。該項研究結果顯示，術后結石殘留8例(7.1%)，體現(xiàn)了規(guī)則性肝段(葉)切除術具有結石清除率高、復發(fā)率低的優(yōu)點。由于肝內(nèi)膽管結石的肝葉的規(guī)則性切除較完整，能較為徹底切除病變膽管及其所引流的肝臟區(qū)域，這是獲得良好療效的前提;術中聯(lián)合膽管鏡降低術后結石殘留率及復發(fā)率是遠期療效提升的關鍵之一，更符合肝內(nèi)膽管結石治療原則“解除梗阻、祛除病灶和通暢引流”。

[1]黃志強.肝內(nèi)膽管結石外科治療的進展[J].中國實用外科雜志，2004，24(2):65-66.

[2]楊忠義，苗雄鷹，劉鴻程，等.肝內(nèi)膽管結石外科手術方法探討[J].中國普通外科雜志，2006，15(3):210-213.

[3]Chijiiwa K，Kaweoka N，Komura M，et al.Hepatic resection for hepatolithiasis and Long term result[J].J Am Coll Surg，1995，180(1):43-48.

[4]黃志強.黃志強膽道外科學[M].濟南:山東科學技術出版社，2000:553.

[5]孟翔凌.肝內(nèi)膽管結石診治二十年變遷[J].肝膽外科雜志，2006，14(1):6-9.

[6]董家鴻，黃志強，蔡景修，等.規(guī)則性肝段切除術治療肝內(nèi)膽管結石病[J].中華普通外科雜志，2002，17(7):418-421.

[7]段倫喜，鐘德，苗雄鷹，等.肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡治療肝膽管結石臨床分析[J].中華普通外科雜志，2006，21(3):164-166.