顯微內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式對肌肉損傷影響的比較研究

劉祥勝，劉 瑜，王達(dá)義，溫國宏，常 巍，李兵奎，李新宇※

(1.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院脊柱外科，湖北十堰442000;2.湖北醫(yī)藥學(xué)院外科教研室，湖北十堰442000)

單側(cè)小切口經(jīng)黃韌帶椎間盤切除術(shù)已成為治療腰椎間盤突出的常用外科手術(shù)治療手段，其對坐骨神經(jīng)痛的手術(shù)預(yù)后效果令人滿意，然而術(shù)后患者會因手術(shù)過程中對肌肉以及神經(jīng)造成的損傷而感覺持續(xù)腰背疼痛[1]。因此，如何最大程度地避免圍術(shù)期對肌肉的損傷成為了臨床研究的熱點(diǎn)。顯微內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)(micro endoscopic discectomy，MED)于 1997 年問世，并已經(jīng)證明MED能夠安全有效地改善腰椎間盤引起的坐骨神經(jīng)痛[2]。該項(xiàng)研究通過比較MED與傳統(tǒng)椎間盤切除術(shù)后肌酸磷酸激酶(creatine phosphokinase，CPK)、多裂肌橫截面積(cross sectional area，CSA)以及視覺模擬評分量表(visual analogue scale，VAS)的變化，探討顯微內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式對肌肉損傷的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取我院2009年3月至2010年8月收治的腰椎間盤突出致坐骨神經(jīng)痛患者200例，其中男105例，女95 例，年齡21～68(42.65±10.87)歲。所有患者均因腰腿放射性疼痛入院檢查，疼痛持續(xù)時(shí)間為6～8周。經(jīng)磁共振成像確診為腰椎間盤突出，并顯示有明顯的神經(jīng)根受壓現(xiàn)象。隨機(jī)分為MED組與傳統(tǒng)組各100例，兩組患者的臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表1)，具有可比性。

表1 兩組臨床資料的比較

1.2手術(shù)方法 患者俯臥于脊柱托架上，行硬膜外麻醉，通過X線透視定位目標(biāo)間隙。取后正中切口，長2～3 cm，切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜。傳統(tǒng)組行單側(cè)小切口經(jīng)黃韌帶椎間盤切除術(shù)。MED組運(yùn)用微創(chuàng)入路管道擴(kuò)張系統(tǒng)(美敦力公司)逐級擴(kuò)張椎旁肌，開辟一個(gè)直徑為18 mm的手術(shù)通路，清理手術(shù)通路內(nèi)軟組織，開一直徑約1 cm的圓形骨窗，X線再次確定目標(biāo)間隙后插入內(nèi)鏡，通過攝錄系統(tǒng)將術(shù)野放大，待能夠清晰分辨鏡下組織后，在內(nèi)鏡下切除突出部分的椎間盤，切除過程與傳統(tǒng)方法一致。

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn) 采用100 mm的VAS測量患者腰背痛以及腿痛的嚴(yán)重程度，0 mm代表“無痛苦”;100 mm代表“疼痛最嚴(yán)重”。通過郵件、隨訪形式在患者不知情的情況下分別記錄患者在手術(shù)前和手術(shù)后 1、2、4、6、8、12、26、38、52 周的 VAS 得分。使用分光光度比色法測定肌肉中的CPK以量化肌肉損傷，術(shù)前測定總血清CPK的濃度并定義為CPK1，于術(shù)后1 d測定血清總CPK的濃度并定義為CPK2。所有患者均在術(shù)前進(jìn)行腰椎磁共振成像掃查。使用Philips 1.5T磁共振，獲取標(biāo)準(zhǔn)矢狀面與橫斷面的T1加權(quán)像和T2加權(quán)像圖像。通過突出的椎間盤橫斷面T2加權(quán)圖像計(jì)算多裂肌CSA，并定義為CSA1。1年后隨訪再次測定CSA，并定義為CSA2。肌肉萎縮程度分為0～3級，0級:正常;1級:輕度萎縮-多裂?。?0%萎縮;2級:中度萎縮-多裂肌10%～50%萎縮;3級:嚴(yán)重萎縮-多裂肌＞50%萎縮。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級資料用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間的比較 MED組與傳統(tǒng)組在住院時(shí)間上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但MED組的手術(shù)時(shí)間大于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)(表2)。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間的比較

2.2兩組CPK的比較 術(shù)前MED組與傳統(tǒng)組CPK1均值比較，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后MED組與傳統(tǒng)組CPK2值比較，MED組顯著低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)(表3)。

表3 兩組CPK的比較

2.3兩組多裂肌形態(tài)學(xué)的比較 MED組多裂肌的術(shù)前平均CSA值與傳統(tǒng)組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。MED組術(shù)后1年CSA值顯著低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。秩和檢驗(yàn)顯示MED組肌肉萎縮程度顯著低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)(表4)。

表4 兩組多裂肌形態(tài)學(xué)的比較 (n=100)

2.4兩組腰背痛VAS評分比較 MED組與傳統(tǒng)組腰背痛的平均VAS得分均在術(shù)后1年中得到了改善。傳統(tǒng)組腰背痛VAS于術(shù)后12周后開始出現(xiàn)反彈，而MED組術(shù)后12周后VAS評分保持平穩(wěn)，術(shù)后1年MED組的腰背痛VAS均值為(17.32±4.14)mm，傳統(tǒng)組為(22.23±5.76)mm，MED 組顯著低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.587，P=0.025)(圖1)。

圖1 MED組與傳統(tǒng)組腰背痛VAS評分的比較

3 討論

由于傳統(tǒng)腰椎間盤切除術(shù)會在手術(shù)過程中對肌肉以及神經(jīng)造成損傷而使患者在術(shù)后感覺持續(xù)腰背疼痛[3]。而微創(chuàng)手術(shù)則能夠在保證手術(shù)預(yù)后滿意的前提下具有減少術(shù)中對肌肉的損傷、降低術(shù)后腰背痛的程度的優(yōu)點(diǎn)，但針對患者術(shù)后肌損傷的研究仍然較少[4]。該項(xiàng)研究通過比較MED與傳統(tǒng)椎間盤切除術(shù)后CPK、CSA以及VAS的變化，探討MED與傳統(tǒng)術(shù)式對肌肉損傷的影響。

3.1CPK CPK是一種肌肉組織中的酶，它廣泛分布于骨骼肌和心肌中，其對肌肉損傷的敏感性較高，許多病癥(如性肌炎、酒精中毒、冠心病等)都會造成CPK升高。文獻(xiàn)報(bào)道腰椎間盤切除手術(shù)后1 d時(shí)的CPK達(dá)到最大值[5]，現(xiàn)已證實(shí)CPK與椎間盤切除過程中，手術(shù)侵襲的程度呈正相關(guān)。本組資料中術(shù)前兩組的CPK差異不明顯(P=0.885)，而MED組術(shù)后的CPK值顯著低于傳統(tǒng)組(P=0.000)，提示MED與傳統(tǒng)術(shù)式相比具有減少術(shù)中肌肉損傷的作用，與國外文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]。

3.2CSA 多裂肌是椎旁肌最重要的肌群之一，據(jù)報(bào)道，慢性腰背痛患者多裂肌CSA減小，可能與肌肉密度降低有關(guān)[9]。磁共振成像等影像學(xué)檢查能夠通過測量椎旁肌肉組織的CSA評估脊椎手術(shù)后的椎旁肌肉萎縮，可作為預(yù)測椎間退行性疾病風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)之一。Motosuneya等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，不同的脊椎手術(shù)方法導(dǎo)致的肌肉萎縮程度不同。本組資料中，術(shù)前兩組多裂肌CSA的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.673)。術(shù)后1年MED組的多裂肌平均CSA顯著低于傳統(tǒng)組，且MED組肌肉萎縮的程度顯著低于傳統(tǒng)組，提示MED對肌肉損傷的程度小于傳統(tǒng)術(shù)式，更有利于患者術(shù)后預(yù)后，這可能是因?yàn)镸ED對術(shù)區(qū)的創(chuàng)傷小于傳統(tǒng)術(shù)式，所以相應(yīng)的肌肉損傷程度也較小。

3.3VAS VAS通過在紙上畫一條100 mm的橫線，來幫助患者描述自己疼痛的不同程度。目前，輕度疼痛的均值為(25.1±10.2)mm;中度疼痛的均值為(50.1±11.3)mm;重度疼痛的均值為(85.3±12.8)mm[8]。本組資料中，兩組腰背痛的平均 VAS得分均在術(shù)后1年中得到了改善。提示兩種方法均能夠顯著緩解患者坐骨神經(jīng)痛的程度。然而，傳統(tǒng)組腰背痛VAS于術(shù)后12周后開始出現(xiàn)反彈，而MED組在12周后則一直保持平穩(wěn)，1年后MED組的腰背痛VAS均值顯著低于傳統(tǒng)組(P=0.025)。這提示MED改善患者腰背痛的能力優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式，可能是因?yàn)檠惩磁c肌肉損傷以及繼發(fā)的肌肉萎縮密切相關(guān)，而MED對腰背部肌肉的損傷更小，所以MED術(shù)后腰背痛的程度更輕，更有利于患者術(shù)后的恢復(fù)。

綜上所述，MED相對于傳統(tǒng)術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、療效好、恢復(fù)速度快的優(yōu)點(diǎn)，其對肌肉造成的損傷以及隨之引發(fā)的肌肉萎縮也小于傳統(tǒng)術(shù)式，值得臨床推廣。

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