循證醫(yī)學(xué)在外科總論教學(xué)中的應(yīng)用

朱春雷，趙炳顯，何 娜，趙世偉

（北華大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 吉林132012）

循證醫(yī)學(xué)（EBM）誕生于20世紀(jì)90年代，它的中心思想是利用最好的證據(jù)來指導(dǎo)臨床［1］。國外學(xué)者將其定義為：慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究依據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能與多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮到患者的價值和愿望，完美地將三者結(jié)合，制訂出適合患者的治療措施［2］。在外科總論教學(xué)中包涵外科各學(xué)科的基礎(chǔ)理論和各項(xiàng)基本技術(shù)，是外科學(xué)的基礎(chǔ)。我們采用在外科總論授課同時，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的理念，查新相關(guān)疾病的最新進(jìn)展，結(jié)合病例將疾病的診治決策，建立在基礎(chǔ)外科理論與最新的科學(xué)依據(jù)（證據(jù)）結(jié)合的基礎(chǔ)之上，使復(fù)雜、抽象、并且較難記憶和掌握的外科總論部分，變得內(nèi)容豐富貼近臨床，而且便于理解、記憶，可以靈活的應(yīng)用于臨床實(shí)踐。從而提高學(xué)生的創(chuàng)新意識和實(shí)踐能力，全面提升人才培養(yǎng)質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

設(shè)立A：對照組與B：試驗(yàn)組，A組為08級臨床醫(yī)學(xué)本科（155名學(xué)生）；以傳統(tǒng)方式授課。09級臨床醫(yī)學(xué)本科為B組（164名學(xué)生），對所授課章節(jié)疾病結(jié)合循證醫(yī)學(xué)理念進(jìn)行循證決策模擬病例分析。

1.2 方法

1.2.1 A組病例討論中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的模式設(shè)計(jì)。給學(xué)生交代一個論題，要求學(xué)生自己查閱相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，就具體的病人提出自己的診療意見，并上交檢索報告和個人分析，由老師與學(xué)生一起討論，教學(xué)生如何將文獻(xiàn)結(jié)果與具體病人的病情相結(jié)合以解決臨床實(shí)際問題，最后結(jié)合實(shí)際的病例制訂診療決策，指導(dǎo)實(shí)踐。

1.2.2 討論題的設(shè)計(jì)。老師可選擇學(xué)生學(xué)習(xí)中遇到的學(xué)生普遍關(guān)心的、教科書未提及或未完全闡明而國內(nèi)外已有相關(guān)研究與報道的問題作為討論題。例如：患者，女性，59歲，被汽車碾壓骨盆后3小時而送往醫(yī)院。查體：病人瞻妄，皮膚發(fā)紫、四肢厥冷；血壓60／40mmHg，脈搏細(xì)速。要求學(xué)生查找該病人當(dāng)前最佳的診斷及治療方案。

1.2.3 循證決策模擬案例分析。結(jié)合病例，提出問題如：車碾壓傷病人是否存在休克，屬于那種類型，目前最佳診斷依據(jù)是什么？可能存在哪些離子紊亂？病人需要如何治療嗎？用什么藥物？病人需要手術(shù)嗎？等多個問題。讓學(xué)生們在課外收集證據(jù)?？梢赃x用數(shù)據(jù)庫為維普、萬方及PubMed等，其中有一些是休克的臨床特點(diǎn)、診斷、護(hù)理措施、相關(guān)動物實(shí)驗(yàn)等，尋找有和該病例病情相仿的臨床治療方法的論文，組織分析提出的問題，評價證據(jù)，科學(xué)評價文獻(xiàn)，尋找最佳證據(jù)。學(xué)生們可結(jié)合我們的臨床實(shí)際，制訂相應(yīng)治療方案，總結(jié)實(shí)施以上的經(jīng)驗(yàn)，以改進(jìn)今后的循證決策水平。

1.2.4 問卷調(diào)查。以學(xué)生課堂中的注意力、理解力、聯(lián)想力、記憶力；獲得理論知識的途徑、如何認(rèn)識循證醫(yī)學(xué)，對學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，獲得反饋意見。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SSPS11.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。試驗(yàn)組與對照組之間問卷調(diào)查結(jié)果采用χ2檢驗(yàn)，設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共320名學(xué)生參加問卷調(diào)查，回收有效問卷319份，其中試驗(yàn)組有效問卷164份，對照組有效問卷155份，

①是否關(guān)注老師所講內(nèi)容。②你覺得這種形式對加深本人對該專業(yè)領(lǐng)域的學(xué)習(xí)是否有幫助？③你覺得病例討論對你的學(xué)習(xí)是否更有幫助？④是否發(fā)現(xiàn)教科書中存在的不足。⑤你課后是否會自發(fā)的針對下節(jié)課進(jìn)行復(fù)習(xí)，查閱相關(guān)最新的、可靠的資料？⑥你對循證醫(yī)學(xué)的概念、目的及內(nèi)容了解嗎？

答案為A－是；答案B－不是。其中選擇A答案的進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。除問題③無差別外，其他問題均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見表1。

表1 兩組問卷調(diào)查（n，%）

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已逐漸從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化，有專家預(yù)言，循證醫(yī)學(xué)在未來五十年中將會是臨床醫(yī)學(xué)最矚目的成就［3］。目前循證醫(yī)學(xué)在國內(nèi)逐漸興起，學(xué)習(xí)是一個復(fù)雜的心智過程，離不開注意力、理解力、聯(lián)想力、記憶力，因此本試驗(yàn)研究問卷中的問題主要是圍繞以上幾點(diǎn)設(shè)計(jì)的問題。從資料中可以看出無論是對照組還是試驗(yàn)組均認(rèn)為病例討論對學(xué)習(xí)是更有幫助的。試驗(yàn)組中的學(xué)生們100%認(rèn)為教課書中存在不足，表明隨著國內(nèi)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫的完善及更新，現(xiàn)代大學(xué)生可以完全獨(dú)立的完成各種不同題目的查新和理解。采用在外科總論的授課同時，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的理念，授教中也將專業(yè)技能與現(xiàn)代系統(tǒng)研究所獲得的最佳成果（證據(jù)）有機(jī)地結(jié)合，使復(fù)雜、抽象、并且較難記憶和掌握的外科總論部分，變得內(nèi)容豐富貼近臨床，而且便于理解、記憶，可以靈活的應(yīng)用于臨床實(shí)踐。從而提高學(xué)生的創(chuàng)新意識和實(shí)踐能力，全面提升人才培養(yǎng)質(zhì)量。

從我們的問卷結(jié)果中可見：①在試驗(yàn)組中學(xué)生們在課堂中的注意力、理解力、聯(lián)想力、記憶力明顯優(yōu)于對照組；②試驗(yàn)組有100%的學(xué)生有過查閱文獻(xiàn)的經(jīng)歷，學(xué)習(xí)中遇到專業(yè)難題問老師也不能得到滿意的答復(fù)時，試驗(yàn)組有較多的學(xué)生能查閱相關(guān)文獻(xiàn)（P＜0.01），表現(xiàn)出試驗(yàn)組的學(xué)生能掌握靈活的、積極的、值得肯定的學(xué)習(xí)方法。③課后試驗(yàn)組學(xué)生能夠積極準(zhǔn)備學(xué)習(xí)資料，討論活躍且與當(dāng)前的最新進(jìn)展相結(jié)合。

綜上所述，外科總論教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)能幫助醫(yī)學(xué)生學(xué)會自我更新醫(yī)學(xué)知識和臨床技能的方法和技巧，使學(xué)生既能掌握先進(jìn)的醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)方法，又能保證教學(xué)質(zhì)量；既加大醫(yī)學(xué)知識學(xué)習(xí)的容量，又提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，是一種新的、有意義的教學(xué)改革實(shí)踐［4］。

［1］萬學(xué)紅，張曉蘭.醫(yī)學(xué)教育的循證研究［J］.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2006，6（5）：318.

［2］Mills AE，Spencer EM.Evidence－based medicine：why clinical ethicists should be concerned［J］.HEC Forum，2003，15（2）：231.

［3］陳 進(jìn)，周麗萍.醫(yī)學(xué)研究生應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀調(diào)查［J］.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2006，6（8）：596.

［4］陳 進(jìn)，李幼平，李 靜.從考試改革探索循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法［J］.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2005，5（7）：511.