無痛分娩中發(fā)生仰臥位低血壓綜合征的臨床觀察

尹長(zhǎng)久，陳 麗，張 志，魏仲航

（吉林省婦幼保健院 麻醉科，吉林 長(zhǎng)春130000）

仰臥位低血壓綜合征（Supine Hypotentive Syndrome SHS），也稱主腔靜脈壓迫綜合征（Aortocaval Compression Sydrome）或Mengert氏休克綜合征，是由于妊娠末期增大的子宮壓迫下腔靜脈使靜脈回流受阻，回心血量減少所致，表現(xiàn)為血壓下降，脈搏快而弱，頭暈，惡心，出汗，甚至出現(xiàn)一過性意識(shí)障礙［1］，為產(chǎn)科的嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重的可引起新生兒的窒息及死亡［2］，處理不當(dāng)可以導(dǎo)致孕產(chǎn)婦心力衰竭［3］，甚至呼吸心跳驟停［4］。

連續(xù)硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)發(fā)生SHS較多見，已有相關(guān)方面的報(bào)道。施行硬膜外麻醉后，腹壁肌肉松弛，腹肌的支持力減弱，加劇了下腔靜脈和（或）腹主動(dòng)脈的機(jī)械性壓迫，同時(shí)剖宮產(chǎn)時(shí)麻醉阻滯了腰部以下的感覺，運(yùn)動(dòng)，交感神經(jīng)，腹部及下肢靜脈擴(kuò)張，血容量增加，血液貯存與腹部及下肢，加劇回心血量的減少，更易發(fā)生SHS［5，6］。我們?cè)谂R床工作中，總結(jié)比較了正常分娩和硬膜外無痛分娩中SHS發(fā)生率以及出現(xiàn)SHS時(shí)兩組生命體征變化，現(xiàn)將資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

選擇400例妊娠待產(chǎn)的產(chǎn)婦，身體健康，ASA I級(jí)，年齡20－35歲，體重50－75公斤，單胎，足月妊娠，胎兒體重在正常范圍內(nèi)，化驗(yàn)正常，無妊娠并發(fā)癥，無心血管及其它系統(tǒng)疾病。400例妊娠待產(chǎn)的孕產(chǎn)婦進(jìn)行前瞻性的調(diào)查研究，將400例足月妊娠待產(chǎn)產(chǎn)婦隨機(jī)分成A、B兩組，每組200例。A組200例為正常自然分娩組，宮口開至3cm時(shí)開始計(jì)時(shí)。B組行硬膜外無痛分娩，宮口開至3cm時(shí)于腰2－3間隙行硬膜外穿刺，向頭側(cè)置管3－5cm，給予2%利多卡因3ml做為試驗(yàn)量，并于此時(shí)開始計(jì)時(shí)，5分鐘后測(cè)試麻醉平面合適，給予0.2%羅哌卡因（AstraZeneca公司，瑞典）5－8ml后接病人自控電子鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)給藥4－6ml／h，單次給藥劑量為3－4 ml，鎖定時(shí)間為15－20分鐘。

常規(guī)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓，心電圖及脈搏血氧飽和度。觀察A，B兩組發(fā)生SHS例數(shù)，發(fā)生SHS時(shí)間，發(fā)生SHS時(shí)心率、血壓（SPB）、呼吸的變化情況。

統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組200例正常分娩產(chǎn)婦中，161人完成自然分娩，39人因不同原因轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)術(shù)，B組177人完成無痛分娩，23人因不同原因轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)術(shù)。

2.1 A、B兩組術(shù)中SHS發(fā)生率比較 兩組比較差異無顯著性意義。見表1。

表1 兩組發(fā)生SHS比較

2.2 A、B兩組發(fā)生SHS的時(shí)間比較 發(fā)生SHS的時(shí)間 A組為（37.4±17.6）min，B組為（24.5±9.8）min，兩組發(fā)生SHS的時(shí)間有明顯差異，B組早于A組發(fā)生SHS。見表2。

表2 兩組出現(xiàn)SHS時(shí)間比較

2.3 A、B兩組發(fā)生SHS時(shí)心率（HR），血壓（SPB），呼吸（RR）的變化情況 A、B兩組心率、血壓、呼吸的變化幅度無明顯差異。見表3。

表3 兩組發(fā)生SHS患者生命體征參數(shù)比較

3 討論

妊娠晚期由于增大的子宮壓迫位于脊柱右側(cè)的下腔靜脈甚至腹主動(dòng)脈使回心血量減少而發(fā)生SHS。SHS的發(fā)生率各家報(bào)導(dǎo)不一，發(fā)生率為1%－57%［7］。這主要是對(duì)SHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不一致所造成的，但基本都包括以下幾點(diǎn)：①妊娠晚期（即28周后）的孕產(chǎn)婦；②仰臥位數(shù)分鐘以上；③主要臨床表現(xiàn)為頭暈，惡心，嘔吐，胸悶，出冷汗，呼吸困難，心率加快，收縮壓較術(shù)前下降超過30mmHg或下降至80mmHg以下；④可以有繼發(fā)胎心和（或）胎動(dòng)的改變。

從表1和 表2可以看出，A，B兩組SHS的發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05），發(fā)生SHS的時(shí)間B組明顯早于 A組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），發(fā)生SHS時(shí)心率，血壓，呼吸的波動(dòng)幅度無明顯差異（P＞0.05），可見硬膜外無痛分娩時(shí)，發(fā)生SHS的時(shí)間提前，SHS的發(fā)生率、心率、血壓（SPB）、呼吸變化幅度無明顯差異，即連續(xù)硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）無痛分娩時(shí)SHS接近于自然分娩時(shí)的SHS的發(fā)生情況。發(fā)生SHS的主要原因有以下幾個(gè)方面：

①妊娠晚期，由于增大的子宮壓迫位于脊柱右側(cè)的下腔靜脈甚至腹主動(dòng)脈，使回心血量減少。這種機(jī)械性的壓迫是發(fā)生SHS的主要原因［8］。

②施行硬膜外麻醉后，腹壁肌肉松弛，腹肌的支持力減弱，加劇了子宮對(duì)下腔靜脈和（或）腹主動(dòng)脈的機(jī)械性壓迫。

③硬膜外麻醉阻滯了腰部以下的感覺、運(yùn)動(dòng)及交感神經(jīng)，使腹部及下肢靜脈擴(kuò)張，血容量增加，血液貯存于腹部及下肢，使回心血量減少，心輸出量減少。

④妊娠晚期椎管內(nèi)靜脈叢曲張，硬膜外間隙變窄和蛛網(wǎng)膜內(nèi)壓力增加［9］，藥液極易在硬膜外腔內(nèi)擴(kuò)散，導(dǎo)致麻醉范圍過廣。

⑤產(chǎn)婦由于焦慮，緊張，恐懼，使交感神經(jīng)興奮性增高，外周血管阻力增加，血壓升高，心率增快，施行硬膜外麻醉后，交感神經(jīng)節(jié)前纖維受到抑制。使有些病人副交感神經(jīng)興奮，反應(yīng)性的心率減慢，周圍循環(huán)阻力下降，導(dǎo)致動(dòng)脈壓急劇下降，形成低血壓狀態(tài)。

⑥麻醉前給予液體補(bǔ)充有一定的預(yù)防作用，麻醉前給予晶體液或膠體液補(bǔ)充，膠體液效果強(qiáng)于晶體液，但兩者維持血容量的時(shí)間都不長(zhǎng)［10］，擇期手術(shù)術(shù)前禁飲禁食，容量不足，特別對(duì)于急診手術(shù)，麻醉前難以進(jìn)行足量有效的液體補(bǔ)充，不能有效地預(yù)防SHS的低血壓。

⑦剖宮產(chǎn)時(shí)孕婦固定仰臥與手術(shù)臺(tái)上，自身消除下腔靜脈和（或）腹主動(dòng)脈受阻的防御動(dòng)作無法進(jìn)行。

⑧有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，擇期手術(shù)較急診手術(shù)易發(fā)生SHS，且較嚴(yán)重。擇期剖宮產(chǎn)病人未出現(xiàn)陣發(fā)性子宮收縮，子宮血流量較大，子宮的相對(duì)體積和重量也較大。而急診手術(shù)剖宮產(chǎn)病人由于陣發(fā)性子宮收縮子宮血流量及容量減少，子宮的相對(duì)體積和重量減少，同時(shí)胎頭銜接入盆，宮體沿產(chǎn)軸上舉，減輕了對(duì)下腔靜脈和（或）腹主動(dòng)脈的機(jī)械性壓迫，即急診手術(shù)剖宮產(chǎn)病人子宮對(duì)下腔靜脈和（或）腹主動(dòng)脈的機(jī)械性壓迫輕于擇期剖宮產(chǎn)病人［11－14］。

以上這些因素共同促進(jìn)和加重了SHS的發(fā)生，而連續(xù)硬膜外自控鎮(zhèn)痛無痛分娩時(shí)，可以減輕和避免某些因素的作用，有以下優(yōu)點(diǎn)：

①保留了活動(dòng)的自主性，感覺不適時(shí)，可以側(cè)臥和斜臥，自身消除下腔靜脈和（或）腹主動(dòng)脈壓迫，受阻的防御動(dòng)作得以進(jìn)行，從根本上解除了發(fā)生SHS的主要原因。方向根據(jù)孕產(chǎn)婦的習(xí)慣，以達(dá)到最好的效果和舒適度，減輕下腔靜脈和（或）腹主動(dòng)脈的機(jī)械性壓迫。

②采用0.2%羅哌卡因行PCEA的無痛分娩，主要阻滯感覺神經(jīng)，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯輕微，對(duì)腹壁肌肉松弛減輕，腹肌的支持力減弱不明顯，子宮對(duì)下腔靜脈和（或）腹主動(dòng)脈的機(jī)械性壓迫減輕。

③硬膜外藥物不是單次追加，行PCEA時(shí)，硬膜外給藥采用小劑量持續(xù)泵注，不易導(dǎo)致麻醉范圍過廣。

④行PCEA時(shí)，孕產(chǎn)婦有家屬（一般是丈夫），助產(chǎn)師，麻醉醫(yī)生的全程陪護(hù)，丈夫的鼓勵(lì)，麻醉醫(yī)生和助產(chǎn)師說明引導(dǎo)幫助，這些都使孕產(chǎn)婦的焦慮，緊張和恐懼的狀況得到明顯改善，并增加了信心和勇氣，交感神經(jīng)興奮性減弱，并且配合低濃度的羅哌卡因行硬膜外麻醉，孕產(chǎn)婦外周血管阻力變化輕微，血壓和心率波動(dòng)較小，在一定程度上減輕和預(yù)防了SHS的低血壓癥狀。

⑤行PCEA時(shí)，孕產(chǎn)婦可以進(jìn)食，進(jìn)飲，補(bǔ)充了體能，增加了容量，在一定程度上減輕和預(yù)防了SHS的低血壓狀態(tài)。

⑥產(chǎn)程已經(jīng)發(fā)動(dòng)，陣發(fā)性子宮收縮使子宮血流量及容量減少，子宮的相對(duì)體積和重量減小，同時(shí)胎頭銜接入盆，宮體沿產(chǎn)軸上舉，減輕了對(duì)下腔靜脈和（或）腹主動(dòng)脈的壓迫。

⑦行PCEA的無痛分娩時(shí)，產(chǎn)程縮短，SHS的發(fā)生減少。

正是在以上這些因素的共同作用下，使連續(xù)硬膜外麻醉下無痛分娩時(shí)發(fā)生SHS的時(shí)間提前，發(fā)生SHS機(jī)率、心率、血壓、呼吸變化幅度明顯差異，即PCEA無痛分娩時(shí)SHS接近于正常分娩時(shí)的SHS的發(fā)生情況。由此可見，連續(xù)硬膜外麻醉無痛分娩并不會(huì)增加SHS的發(fā)生率，同時(shí)它可以減輕孕婦疼痛，易于接受，值得臨床推廣。

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