（1，3）－β－D－葡聚糖檢測對侵襲性真菌感染診斷價值的系統(tǒng)評價

袁 飛，賀 松＊，秦 進，龔芳紅，張德純

（1.成都大學附屬醫(yī)院 檢驗科，四川 成都610081；2.成都市疾病預防控制中心，四川 成都610041；3.重慶醫(yī)科大學病原生物學教研室，重慶400016）

近年來由于造血干細胞移植、實體器官移植的廣泛開展、廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑和抗腫瘤藥物的廣泛應用以及各種導管的體內(nèi)介入和留置等，臨床侵襲性真菌感染（invasive fungal infections，IFIs）的患病率不斷上升且越來越復雜，在醫(yī)院感染中占重要地位，引起臨床極大重視。盡管新的抗真菌制劑不斷出現(xiàn)，臨床IFIs相關的死亡率還是相當高［1］。對IFIs治療成敗的關鍵在于早期診斷，真菌核苷酸、抗原、抗體以及真菌細胞壁成分檢測都可以考慮用于IFIs的早期診斷［2］。目前被歐洲癌癥研究治療組織及真菌研究組織（EORTC／MSG）認定的可作為真菌感染的微生物學依據(jù)的新的診斷技術包括半乳甘露聚糖檢測（GM 試驗）和（1，3）－β－D－葡聚糖檢測（G試驗），其中前者主要用于曲霉菌感染的特異性診斷，而后者診斷的病原譜較廣，適用于除接合菌和隱球菌屬外大部分真菌感染的診斷［3－6］。近年來，關于（1，3）－β－D－葡聚糖檢測在IFIs患者中診斷價值的研究較多，為了正確、科學的評價（1，3）－β－D－葡聚糖檢測在IFIs患者中的診斷價值，本研究采用Meta分析方法，收集公開發(fā)表的相關文獻進行系統(tǒng)評價，為IFIs的臨床診斷提供相關理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型 診斷性研究，可提取四格表數(shù)據(jù)，限中、英文文獻。

1.1.2 研究對象 IFIs患者、非IFIs患者以及正常對照組血清（1，3）－β－D－葡聚糖結(jié)果對比分析；IFIs的診斷標準以血培養(yǎng)真菌陽性為金標準。

1.1.3 測量指標 合并敏感度（SEN）、合并特異度（SPE）、合并陽性似然比（＋LR）、合并陰性似然比（－LR）、合并SROC曲線下面積（AUC）。

1.2 文獻檢索策略

電子檢索 PubMed、Cochrane Library、EM－base、Highwire、Scopus、中國知網(wǎng)、萬方、維普等國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫；檢索日期至2011年3月31日；中英文檢索詞為：葡聚糖、（1，3）－β－D－葡聚糖、侵襲性真菌感染、深部真菌感染、Glucan、beta－Glucan、（1，3）－β－D－Glucan、infection、Invasive fungal infections （IFIs）、診斷性試驗、診斷準確性等。

1.3 文獻質(zhì)量評價

根據(jù)診斷試驗質(zhì)量評價標準由兩名評價者獨立對納入文獻進行質(zhì)量評價。評價標準為：①是否設立“金標準”或參考標準；②是否與金標準或參考標準進行了獨立的對比；③該資料的對比分析是否采用盲法；④是否連續(xù)納入研究對象，是否包括了容易混淆的病例；⑤是否用正確的方法確定臨界值；⑥是否提供可供計算敏感度、特異度、似然比的數(shù)據(jù)；⑦對研究地點、環(huán)境、人群等是否作出充分的描述；⑧是否對研究對象的病情、病程及用藥情況進行描述。用簡單評估法對納入文獻進行質(zhì)量分級評價：A級：符合以上所有質(zhì)量標準，其實施、測量或選擇性偏倚的可能性最低；B級：以上質(zhì)量評價標準①－⑤中任一條或多條不清楚者，存在中等度偏倚的可能性；C級：以上質(zhì)量評價標準①－⑤中任一條或多條錯誤或未實施者，存在高度偏倚的可能性。

1.4 提取數(shù)據(jù)

由兩位評價者獨立提取各研究的發(fā)表信息、納入觀察對象的人口學資料、疾病基本情況、檢測方法、檢測數(shù)據(jù)，用四格表描述后進行交叉核對。若存在異議，則咨詢第三位評價者。

1.5 Meta分析

采用χ2檢驗分析各納入文獻統(tǒng)計學異質(zhì)性（RevMan 5.0），顯著性水平α＝0.10［7］。I2也可用于評價納入試驗的異質(zhì)性，低于25%認為是低度異質(zhì)性，25%－50%為中度異質(zhì)性，高于50%認為存在高度異質(zhì)性［8］，若存在異質(zhì)性，則進行亞組分析。采用Meta－Disc軟件對全部納入研究采用SROC曲線進行Meta分析，計算合并SEN、SPE和AUC、陽性似然比（＋LR）、陰性似然比（－LR），所有結(jié)果均用95%CI表示。同時對國內(nèi)和國外亞組進行Meta分析、敏感性和特異性分析，如果結(jié)果一致，則認為結(jié)果穩(wěn)定。然后根據(jù)不同的Cut off值進行亞組敏感性與特異性分析。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻特點及質(zhì)量評估

文獻檢索流程如圖1所示。最終納入31個研究［9－39］，其中英文文獻22篇，中文文獻9篇，分別來自10個國家，具體信息如下。

納入研究的設計：所有研究均為研究IFIs診斷價值的診斷試驗。

觀察對象：共納入4367例患者，其中經(jīng)金標準確認的IFIs患者共1198例、非IFIs患者3169例，31個研究納入的觀察對象包括非IFIs患者、其他細菌感染患者、正常對照組人群都納入“正常人”作為對照。

診斷試驗方法：所有研究均通過對（1，3）－β－D－葡聚糖的測定來輔助診斷IFIs，與血培養(yǎng)真菌陽性為金標準進行對照。

盲法：所有文獻均未使用盲法。

納入文獻質(zhì)量：所有研究均未連續(xù)納入研究對象，因此均評為C級。質(zhì)量評價結(jié)果見表1。

圖1 文獻選擇流程圖

2.2 Meta分析結(jié)果

31個研究合并DOR分析，異質(zhì)性檢驗P＜0.00001，I2＝70%，表明各研究間存在高度異質(zhì)性。

31個研究的合并SEN＝0.77，95%CI（0.75－0.80），合并SPE＝0.84，95%CI（0.83－0.86）；合并＋LR＝4.76，95%CI（3.74－6.07）；合并－LR＝0.26，95%CI（0.21－0.33）；SROC AUC＝0.9044，SE＝0.0141（見圖2）。

圖2 納入研究的SROC AUC

2.3 亞組敏感性與特異性分析

國內(nèi)10個研究的11項結(jié)果間未見有統(tǒng)計學異質(zhì)性（P＝0.18，I2＝27%）（圖2）；11項結(jié)果的合并SEN＝0.88，95%CI（0.84－0.91）；合并SPE＝0.82，95%CI（0.78－0.85）；合并 ＋LR＝4.21，95%CI（3.10－5.71）；合并－LR＝0.18，95%CI（0.11－0.28）；SROC：AUC＝0.9144，SE＝0.0172（圖3a）。

國外的21項研究結(jié)果間存在明顯的統(tǒng)計學異質(zhì)性（P＜0.00001，I2＝75%）；合并SEN＝0.73，95%CI（0.70－0.76）；合并 SPE＝0.85，95%CI（0.83－0.86）；合 并 ＋LR＝5.12，95%CI（3.66－7.17）；合 并－LR＝0.32，95%CI（0.25－0.41）；SROC：AUC＝0.8929，SE＝0.0229（圖3b）。不同Cut off值亞組特異性與敏感性分析見表2。

3 討論

本次系統(tǒng)研究結(jié)果顯示檢測（1，3）－β－D－葡聚糖對IFIs的診斷平均敏感度為77%（75%－80%），平均特異度為84%（83%－86%），表明其漏診率為23%，誤診率為16%；平均陽性似然比4.76（3.74－6.07），表明IFIs患者（1，3）－β－D－葡聚糖陽性的機會是非IFIs患者的4.76倍；平均陰性似然比0.26（0.21－0.33），提示IFIs患者（1，3）－β－D－葡聚糖錯誤判斷陰性的機會是正確判斷的26%，表明（1，3）－β－D－葡聚糖陰性的疑似病例不能排除IFIs患者的可能。通過計算曲線下的面積及Q＊值大小進一步顯示了診斷試驗準確度的高低，AUC＝0.9044，Q＊＝0.8359，表明（1，3）－β－D－葡聚糖對IFIs的診斷效能較高。

圖3 國內(nèi)、外研究結(jié)果的SROC AUC

表2 不同Cut off值亞組敏感性與特異性分析

總體異質(zhì)性檢驗結(jié)果提示各研究存在高度異質(zhì)性，可能原因是各實驗室存在方法學異質(zhì)性，不同檢測方法其敏感性和特異性存在差異。目前國內(nèi)主要通過 MB－80微生物動態(tài)檢測儀和 GKT （1，3）－β－D－葡聚糖動態(tài)檢測試劑盒進行（1，3）－β－D－葡聚糖檢測，于是我們對國內(nèi)各研究進行異質(zhì)性檢驗，結(jié)果顯示P＝0.18，I2＝27%，表明研究結(jié)果穩(wěn)定，Meta分析結(jié)果合并敏感性為88%，特異性為82%，陽性似然比4.21，陰性似然比0.18。

從對不同Cut off值亞組分析結(jié)果可以看出，目前采用的Cut off值主要在20pg／ml和80pg／ml兩點。Cut off 20pg／ml的敏感性和特異性分別為90%和80%；Cut off 80pg／ml的敏感性和特異性分別為68%和84%，因此Cut off 20pg／ml可以考慮用于IFIs的篩查。特異性分析結(jié)果顯示Cut off 50pg／ml和Cut off 60pg／ml特異性較高，分別為91%和100%，但由于Cut off 60pg／ml僅一篇文獻［18］，可能存在發(fā)表偏倚，因此檢測（1，3）－β－D－葡聚糖大于50pg／ml時考慮患IFIs的可能性非常大。目前存在的可能影響本研究結(jié)果的問題主要有：①由于各實驗室檢測結(jié)果差異較大，平均漏診率較高，造成SROC曲線下面積較小，制約了（1，3）－β－D－葡聚糖對IFIs的診斷價值；②納入的研究均未外用盲法，存在測量偏倚的可能性；③文獻發(fā)表時，陽性結(jié)果的文獻容易發(fā)表，而陰性結(jié)果的文獻往往不被發(fā)表，或不能發(fā)表于高質(zhì)量雜志，因此存在發(fā)表偏倚；④納入文獻僅限于中文和英文文獻，可能存在語種偏倚；⑤由于抗真菌藥物的使用可能對檢測結(jié)果和真菌培養(yǎng)結(jié)果造成影響。

綜上所述，推薦檢測（1，3）－β－D－葡聚糖用于IFIs的診斷。Cut off 50pg／ml陽性表明患IFIs的高度可能性，誤診率僅為9%，適合用于IFIs的確診；Cut off 20pg／ml的敏感性90%，漏診率僅為10%，可考慮用于IFIs篩查，但陰性結(jié)果須結(jié)合真菌培養(yǎng)結(jié)果綜合判斷。目前（1，3）－β－D－葡聚糖檢測平均SROC曲線下面積為0.9044，顯示（1，3）－β－D－葡聚糖用于IFIs的診斷有較高的診斷價值。但由于目前高質(zhì)量的研究不多，本結(jié)果有受納入研究質(zhì)量影響的高度可能性，今后的研究應連續(xù)性收集病例，采用大樣本、多中心、雙盲試驗評價，期待從將來的高質(zhì)量研究中獲得更可靠的證據(jù)。

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