急性腎損傷患者腹腔積液檢出淋巴瘤細(xì)胞一例

方 捷，殷 杏，項(xiàng)喜喜，吳 飛，仲人前

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院實(shí)驗(yàn)診斷科，上海 200003)

急性腎損傷患者腹腔積液檢出淋巴瘤細(xì)胞一例

方 捷，殷 杏，項(xiàng)喜喜，吳 飛，仲人前

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院實(shí)驗(yàn)診斷科，上海 200003)

急性腎損傷;腹腔積液;淋巴瘤

長征醫(yī)院近來發(fā)現(xiàn)1例以急性腎功能衰竭為主要癥狀并伴有大量胸腔及腹腔積液的淋巴瘤患者，現(xiàn)將其臨床資料及部分實(shí)驗(yàn)室檢查情況介紹如下。

一、臨床資料

患者，男，17歲，因腰痛近1月，浮腫、少尿約20 d入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療。查尿潛血3+，泌尿系B超顯示，雙腎飽滿，皮質(zhì)回聲增強(qiáng)，雙腎腎盂輕度積水，雙側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張，見大量腹腔積液，入院時(shí)有眼瞼下肢水腫，查血肌酐201．6μmol/L，診斷急性腎功能衰竭，給呋塞米利尿、頭孢類等抗菌藥物抗感染，病情無好轉(zhuǎn)。隨后復(fù)查血肌酐397．9 μmol/L，尿素氮 12．3 mmol/L，白蛋白33．5 g/L，后進(jìn)行血液透析治療，尿量進(jìn)一步減少直至無尿。為進(jìn)一步治療入住長征醫(yī)院，入院后腎病理活檢示急性腎小管壞死，給予血液透析、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對癥處理，幾日后尿量逐漸增加，最多達(dá)1 800 mL，復(fù)查血肌酐下降，住院期間同時(shí)抽取胸腹腔積液，進(jìn)一步明確診斷。入院體檢顯示，皮膚無黃染，無皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未及腫大，無貧血貌，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，唇無紫紺，口腔黏膜無潰瘍，咽部無充血，扁桃體無腫大，肝、肺、心等器官大多正常。

二、部分實(shí)驗(yàn)室檢查

1．血常規(guī)檢查 白細(xì)胞22．8×109/L，中性粒細(xì)胞88．5%，其他基本正常。

2．生化檢查 乳酸脫氫酶2 250 U/L，尿素23．1 mmol/L，尿酸 633 μmol/L，肌酐 726 μmol/L，C反應(yīng)蛋白＞160 mg/L。

3．凝血檢查 凝血酶時(shí)間(TT)22．5 s，纖維蛋白原(Fbg)4．94 g/L，D-二聚體 4 680 μg/L，纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)13 mg/L。

4．血清免疫球蛋白定量 IgE 280 IU/mL，IgM 2．95 g/L。血清蛋白電泳:在γ區(qū)可見一M峰，量為1．29%。免疫固定電泳:IgM、λ在γ區(qū)可見異常濃集區(qū)帶。結(jié)論為M帶屬于IgM型，λ輕鏈型。

5．與腎損傷相關(guān)的尿液檢查 α1-微球蛋白23．9 mg/L，尿 κ-輕鏈 10．84 mg/L，尿 λ-輕鏈33．0 mg/L。

6．腫瘤標(biāo)志物檢查 糖類抗原19-9(CA19-9)166．8 U/mL，糖類抗原 125(CA125)450．7 U/mL，神經(jīng)特異性烯醇化酶(NSE)36．9μg/L。

7．腹水檢查 (1)生化檢查:乳酸脫氫酶2 758 U/L，腺苷脫氨酶(ADA)97 U/L;(2)形態(tài)學(xué)檢查:外觀呈黃色渾濁液體，李凡特試驗(yàn)為弱陽性，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1 280×106/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)36 000×106/L。將腹水離心，取沉淀物涂片進(jìn)行瑞氏染色置于油鏡下觀察，查見大量異常細(xì)胞。該類細(xì)胞大小不一，胞質(zhì)量少，胞漿呈深藍(lán)色且有空泡，核型不規(guī)則，核染色質(zhì)疏松分布不均，核仁1～2個(gè)，并且該類細(xì)胞幾乎占據(jù)整張涂片，而背景細(xì)胞極其少見，疑似淋巴瘤樣細(xì)胞;(3)免疫學(xué)檢查:腹水樣本經(jīng)流式細(xì)胞(FCM)白血病免疫分型顯示，異常細(xì)胞占白細(xì)胞總數(shù)的97%，異常細(xì)胞表達(dá) B系淋巴細(xì)胞抗原，分別為 HLA-DR(+)、CD10(+)、CD19(+)、FMC-7(+)、CD20(+)、CD38(+)、Lambda(+)、cCD79a(+)。

三、結(jié)果

最后診斷:(1)急性腎損傷AKI-3期、急性腎小管壞死;(2)B系淋巴瘤。見圖1、2。

圖1 腹水中淋巴瘤細(xì)胞(40×)

圖2 腹水中淋巴瘤細(xì)胞(100×)

四、討論

一些血液病如急性白血病、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病和骨髓增生異常綜合征(MDS)等常常會(huì)引發(fā)惡性胸腹腔積液，其中淋巴瘤引起的惡性胸腹腔積液較常見，約為惡性積液的20%［1］。淋巴瘤患者出現(xiàn)腎臟損害，常見于霍奇金淋巴瘤(HL)，臨床表現(xiàn)以蛋白尿?yàn)橹?，腎病理活檢多為腎小球微小病變，而非霍奇金淋巴瘤(NHL)合并腎小球腎炎相對少見，而表現(xiàn)多種類型的腎損害，輕者僅有少量蛋白尿，重者為急進(jìn)性腎炎甚至急性腎功能衰竭。HL的B細(xì)胞表面標(biāo)記如CD10、CD19、CD 20、CD79a等常陰性，其特征細(xì)胞RS細(xì)胞、CD15、CD30、CD70、TARC 等常陽性［2］，而本例患者 CD10、CD19、CD20、CD38、CD79a 呈顯著高表達(dá)，因此為NHL。NHL導(dǎo)致腎損害的機(jī)制尚不明確，有文獻(xiàn)報(bào)道可能與異常B淋巴細(xì)胞增生、分泌異常球蛋白有關(guān)，還有部分患者與淋巴瘤腎臟浸潤有關(guān)［3］。本病例實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示，患者血清免疫球蛋白含量顯著增高，血清蛋白電泳在γ區(qū)可見一M峰，免疫固定電泳提示M帶屬于IgM型，λ輕鏈型，尿液檢查顯示α1-微球蛋白升高，且出現(xiàn)κ和λ輕鏈，說明患者血、尿中已產(chǎn)生大量免疫球蛋白及片段并由此造成嚴(yán)重腎損傷，證實(shí)了上述文獻(xiàn)報(bào)道。另外患者血清乳酸脫氫酶和腫瘤標(biāo)志物 CA19-9、CA125、NSE高于正常上限3～15倍，但在患者身上沒有顯示出器官特異性，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道這幾項(xiàng)指標(biāo)近幾年來常被用作NHL的輔助檢測項(xiàng)目，反應(yīng)腫瘤細(xì)胞的增殖活性以及腫瘤抗原的分泌和表達(dá)，在晚期NHL患者尤其是出現(xiàn)漿膜腔積液者，其血清檢測水平常出現(xiàn)異常增高［4-7］。

淋巴瘤患者出現(xiàn)腎臟損害的臨床表現(xiàn)與淋巴瘤癥狀發(fā)生之間并無固定的聯(lián)系，腎臟病變與淋巴瘤癥狀可以同時(shí)出現(xiàn)，也可以出現(xiàn)在淋巴瘤癥狀之前或之后［3］。而本病例恰好出現(xiàn)在淋巴瘤癥狀之前，病情較為隱匿，患者無明顯的造血系統(tǒng)損害，無淺表或深部淋巴結(jié)腫大或肝脾腫大，亦無皮膚、黏膜損害，只能從一系列異常的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果推斷該患者可能因惡性腫瘤而導(dǎo)致腎臟急性受損，此時(shí)腹水檢查是惟一能明確診斷患者病因的方法，最后的FCM分型結(jié)果證實(shí)了所觀察到的異常細(xì)胞為B系淋巴瘤細(xì)胞，但遺憾的是患者因病情迅速惡化而死亡，無法進(jìn)一步做骨髓穿刺及淋巴結(jié)活檢。

胸腹水常規(guī)檢查中經(jīng)常會(huì)有一些異常細(xì)胞特別是腫瘤細(xì)胞需要我們仔細(xì)甄別，尤其是在其他各項(xiàng)檢查不能明確診斷的情況下顯得更為重要，而且胸腹水中的細(xì)胞形態(tài)各異，沒有一定實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理論知識(shí)很難準(zhǔn)確辨認(rèn)。因此對檢驗(yàn)工作者來說需加強(qiáng)對積液中異常細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞知識(shí)的培訓(xùn)，以提高對這些細(xì)胞的鑒別能力，為臨床診斷提供正確的方向和直接依據(jù)。

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2012-01-10)

(本文編輯:范基農(nóng))

1673-8640(2012)08-0699-02

R446．1

B

方 捷，女，1967年生，主管技師，從事臨床檢驗(yàn)工作。