嗓音疾病的行為學治療——言語訓練

蔣家琪 舒敏 張毅 徐晨媚

伴隨著人類日趨頻繁的社交活動，嗓音疾病的患病率逐年增加，主要包括器質性疾病及各種非器質性發(fā)音障礙。目前在我國，針對此類疾病的治療還往往集中在外科領域。事實上，由于人類嗓音與言語產(chǎn)生的復雜性，此類疾病的治療需要多學科共同參與才能完成，內科保守治療與外科干預治療同等重要［1］。嚴格來講，無論是功能性還是器質性發(fā)音障礙，內科治療都為首選或必須［2］。

嗓音疾病的保守治療以發(fā)音休息、藥物治療、物理治療及言語訓練為主，其中又以言語訓練為最主要的組成部分，也是最常用的嗓音治療手段，適用于不具有手術及藥物治療指征的患者、藥物療法的輔助治療以及預防性的嗓音保?。?］。目前在嗓音外科領域，圍手術期的發(fā)聲訓練對于手術療效、患者預后的作用也越來越得到肯定［4］。

在開始嗓音治療前，有必要首先訓練適合于發(fā)聲活動的正確呼吸。呼吸是發(fā)聲的原動力，錯誤的發(fā)聲呼吸使發(fā)聲時呼吸肌用力收縮，喉肌用力緊閉聲門來代替吸氣肌的張力，甚至頸部以至全身肌肉都處于緊張狀態(tài)，久而久之造成喉肌因過勞而無力。因此訓練正確的發(fā)聲呼吸，是嗓音治療開始前必不可少的基本練習［5］。通常采用胸腹聯(lián)合式呼吸練習。指導患者加強腹式呼吸，尤應注意延長呼氣相時間。

一直以來很多學者提出了各種嗓音訓練的方法，每種方法都側重于達到某種治療目的，可以單獨使用，或是多種方法聯(lián)合使用。下面以功能性分類，介紹幾種常用的治療方法。

1 改善聲帶運動

1.1 共鳴發(fā)音療法(resonant voice therapy) 來源于表演領域，1967年由著名聲樂訓練師Arthur Lessac首次描述(Lessac-based resonant voice therapy)［6］。后來Verdolini等在其基礎上進行了改進(Lessac-Madsen resonant voice therapy)［7］。治療目的在于優(yōu)化聲帶緊張度和聲音輸出之間的比例。其要點如下:①發(fā)音時于前額部產(chǎn)生振動感，面部肌肉微微向前伸展，嘴唇可做撅嘴狀;②身體上半身放松，同時輔以按摩，舒緩頭部、頸部及肩部的肌緊張，使頭部和頸部處于同一直線上。當人們發(fā)出一個共鳴音時，雙側聲帶處于似觸非觸狀態(tài)，面顱骨包括唇、腭及鼻部會有輕微振動的感覺，經(jīng)過這些共鳴腔的作用，使音質更洪亮，更具有穿透力［8-9］?；颊呖赏ㄟ^觸覺及聽覺來感受聲音的變化而進行嗓音治療。常用于肌緊張性發(fā)音障礙、聲帶小結和其他聲帶良性病變。在治療過程中，發(fā)現(xiàn)部分患者難以做到“使前額部產(chǎn)生振動感”，對于這些患者，我們對治療方法進行了一定的簡化與改良:要求患者輕閉嘴唇發(fā)哼鳴音，使嘴唇及兩頰肌肉微振，必要時可將手指貼于兩頰體會振動感。這種方法簡單易學，實際應用效果與原方法無明顯差距。近期有研究［10］表明，在共鳴法治療中，聲帶的寬振幅振動對治療急性期的聲帶損傷亦有一定作用。關于治療時間，目前文獻尚無統(tǒng)一規(guī)定。若單獨使用，推薦每次治療時間1～1.5 h，每周1 次，連續(xù)至少4 ～8 周［11-12］。

1.2 勵-協(xié)夫曼言語治療法(Lee Silverman voice treatment，LSVT) 主要用于帕金森患者及伴有弓形聲帶的運動功能減退性構音困難患者。治療目的在于提高嗓音的音量和音質，改善聲帶閉合情況。治療要點如下［13］:①增加發(fā)聲運動的幅度;②改進患者對提高發(fā)聲時的感知能力;③ 患者需要盡最大能力來完成訓練;④ 高強度訓練(每周4次，連續(xù)4周，共16次);⑤發(fā)聲運動的量化。

1.3 低語樣發(fā)音療法(confidential voice therapy) 治療的重點在于引導患者以聲帶最放松的狀態(tài)，發(fā)出類似氣息聲的聲音，但應注意與耳語聲區(qū)別［14］。檢查顯示患者低語樣發(fā)音時，聲帶并未完全閉合，而是略微外展，整個發(fā)音過程中，聲帶間始終保持有間隙［15］。與共鳴發(fā)音相比，它對聲帶的保護性更強，對可逆性聲帶病變的作用更具優(yōu)勢，因而常用于嗓音治療的初始階段，尤其有利于聲帶小結的治療。除此之外，由于發(fā)音時聲帶并未相互接觸，因此亦可用于發(fā)音功能亢進的患者。該療法每次治療1 h左右，每周1～2次，大約2周后即可有較為明顯的改變［7，16］。

2 緩解肌肉緊張

2.1 喉部按摩(circumlaryngeal massage) 指以特殊方法按摩頸部區(qū)域肌肉及舌骨上肌群以達到緩解頸及頸部周圍肌肉的痙攣，使喉部放松、位置降低的目的。按摩方法有多種，應用較多的有:①將一手拇指和食指貼于舌骨與甲狀軟骨之間，用力向下、向后按壓;②以一手食指指腹貼于甲狀軟骨切跡，用力向下、向后按壓。此方法對于男聲女調患者有較好的效果。進行以上按摩動作后，囑患者發(fā)低哼聲或長元音，此時可明顯感覺到發(fā)音改善。它對有發(fā)音障礙的患者具有普遍意義，對痙攣性發(fā)音障礙患者尤為有益。值得注意的是，此方法短期效果明顯，尤其在治療剛結束時，但從長期來看，仍有一定的復發(fā)率，應保持隨訪［17］。

2.2 體位訓練(alignment-posture training) 將身體各部分置于合適的直線位置上，減少肌肉濫用，確保呼吸、發(fā)音、共鳴、構音等系統(tǒng)的正常工作。常用的有Feldenkrais法和Alexander法［18］。前者不僅可緩解不必要的肌緊張，還可訓練患者有意識地增加某些特定部位肌肉的緊張度，以達到更好的呼吸和發(fā)音效果，對形成新的行為模式具有重要作用［19］。后者則著重表達保持正確的姿勢對于呼吸及發(fā)音的重要性。其中，作者尤其強調脊柱在整個姿態(tài)平衡中的中心地位［20］，指出無論是在靜止或運動過程中，直立、坐位或平臥情況下，頭、頸及背部軸線應保持在同一方向上，同時雙肩平放，與脊柱垂直。文獻18中列舉了各種正確與錯誤的姿勢體位。很難想象如果腹肌緊繃或是下顎僵硬，呼吸與發(fā)音系統(tǒng)能夠很好地工作。因此，在進行各專項訓練前，治療師應首先對患者進行體位訓練。

2.3 吸氣樣發(fā)音療法(inhalation phonation therapy)我們在吸氣時，喉部及聲帶處于放松狀態(tài)中，此時伴隨著呼氣自然起聲，可以放松過度擠壓的聲帶，適用于重度肌緊張、聲帶瘢痕或弓狀聲帶，對男聲女調患者亦有很好的療效。

除此之外，諸如瑜伽、氣功等傳統(tǒng)方法亦可有效緩解肌緊張。

3 改變發(fā)音方法

部分患者發(fā)音時喉部習慣性緊張，導致硬起聲，對聲帶造成損傷。針對這種情況，可練習“打哈欠-嘆氣”法。先作打哈欠嘆氣的思想準備，然后自然打哈欠并嘆出聲音，體會口腔、咽腔、喉腔打開和喉下降的感覺，并在以上訓練基礎上逐步練習軟起聲［5］。也可在單詞或短句前加入/h/起聲，改變發(fā)聲習慣?；蚴墙梃b聲樂教師運用的練聲方法，讓患者以更柔和的音調及音量發(fā)音。

近年來，我科在嗓音訓練方面開展了積極有效的工作，積累了一定的臨床經(jīng)驗。下面結合實際病例，進一步探討言語訓練在臨床中的運用。

病例1，男性，15歲，學生。因聲嘶1年余就診。喉鏡檢查未見明顯器質性病變。聲學測試:基頻(F0)=208.167 Hz，基頻微擾(Jitter)=2.486%，振幅微擾(Simmer)=7.767%，噪諧比(noise to harmonic ratio，NHR)=0.168，最大發(fā)聲時間(maximum phonation time，MPT)=10.33 s。由于聲音常被人嘲笑，所以不愿說話。訓練1個月后明顯好轉，說話較自信。聲學測試:F0=112.382 Hz，Jitter=0.476%，Simmer=3.489%，NHR=0.124，MPT=28.49 s。

病例2，男性，25歲，工人。自幼說話音調高，喉鏡檢查未見明顯器質性病變。聲學測試:F0=232.725 Hz，Jitter=0.947%，Simmer=3.895%，NHR=0.126，MPT=4.48 s。由于聲音異常，工作難找，難交友，性格內向，說多了累，所以不愿說話。訓練4個月后明顯好轉，說話較自信。聲學測試:F0=116.024 Hz，Jitter=0.366%，Simmer=3.316%，NHR=0.116，MPT=9.06 s。

上述2例為男聲女調病例，我院嗓音室自1999年至今已對近百例此類患者進行了言語訓練。據(jù)不完全統(tǒng)計，近7成隨訪成功的患者中，有57例經(jīng)過語訓，音調恢復正常，8例語訓效果不佳，語訓有效率達80%以上。針對此類患者，言語訓練的步驟分為3步。第一步呼吸訓練，采用胸腹聯(lián)合式呼吸，10次一組，每天3～5組。第二步放松訓練，首先進行喉部按摩，患者取坐式低頭位，按摩部位為胸鎖乳突肌及頸前部，沿甲狀軟骨板兩側部位從上至下按摩。將手指輕按甲狀軟骨或沿甲狀軟骨的上邊緣向下和兩側輕壓喉體。其次做頸部運動，做點頭、抬頭、左側、右側、左轉、右轉等動作，放松頸部肌肉。最后練習嘆氣樣發(fā)聲，舒適發(fā)聲，可放松發(fā)聲肌肉，從而找到合適音調。第三步甩臂后推法，借助甩臂后推的力量瞬時發(fā)音，加強聲門閉合力量。應用于某些聲門閉合縫隙偏大的患者。病例1處于變聲期，聲音變化時間不長，通過語訓較容易改變說話習慣，恢復正常;病例2由于長期說話音調高，訓練中音調會經(jīng)常反復，要建立新的說話行為模式，形成新的習慣，需要相對延長語訓時間，最終也可恢復正常。

病例3，女性，46歲。聲音嘶啞5年余。2006年8月檢查示雙側聲帶小結，服藥后未見效。工作性質為行政管理，平時開會多。聲學測試:F0=221.119 Hz，Jitter=0.732%，Simmer=4.565%，NHR=0.145。動態(tài)喉鏡:雙聲帶前中段小結，左側較大，黏膜波基本正常(圖1A、B)。語訓3個月后明顯好轉，自覺說話輕松。聲學測試:F0=208.226 Hz，Jitter=0.350%，Simmer=2.322%，NHR=0.125。動態(tài)喉鏡:雙聲帶小結均較語訓前縮小(圖1c、1d)。

圖1.雙側聲帶動態(tài)喉鏡

病例4，女性，36歲。聲音嘶啞半年余。2011年3月檢查示雙側聲帶小結，服藥后未見效。患者系航空空中管制員，平時電話多。聲學測試:F0=257.163 Hz，Jitter=3.222%，Simmer=5.996%，NHR=0.125。動態(tài)喉鏡:雙聲帶前中段小結，右側聲帶略腫，雙聲帶黏膜波基本正常(圖2A、B)。語訓3個月后，自覺說話好轉。聲學測試:F0=231.150 Hz，Jitter=1.286%Simmer=2.150%，NHR=0.102。動態(tài)喉鏡:雙聲帶小結較語訓前縮小，右聲帶水腫消退(圖2C、D)。

針對聲帶小結患者，訓練中首先需與患者溝通，指出并糾正其不良用嗓習慣(如大聲講話、經(jīng)常清嗓等)，其次教會其全身及喉部肌肉放松、按摩的方法;再進行哼鳴練習，指導患者改變發(fā)音方式，將發(fā)聲位置控制在口唇部，使聲音達到共鳴，從而減少聲帶摩擦。從隨訪結果看，2例患者語訓后聲帶病變均有不同程度縮小。從臨床角度證明，通過矯正不當發(fā)音行為的言語訓練，能明顯改善患者癥狀和減輕聲帶病變。

圖2.雙側聲帶動態(tài)喉鏡

需要說明的是，病例3和病例4的言語訓練主要由香港大學言語及聽覺科學部教授和專業(yè)培訓師通過網(wǎng)絡視頻遠程會診方式，對受訓者進行言語矯治訓練。訓練時患者在我科嗓音工作室，通過Skype及Gtalk視頻軟件，與香港的訓練師進行視頻對話，由訓練師對患者發(fā)音方法進行評估與訓練。訓練過程中如需肢體或語言指導，則由我科醫(yī)師從旁協(xié)助。這是一種全新的嘗試，可使醫(yī)療資源得到充分利用。由于開展時間不長，例數(shù)較少，擴大應用尚需進一步積累經(jīng)驗。

總之，言語訓練在嗓音疾病治療中具有不可忽視的作用，對于可逆性聲帶病變療效顯著，同時也是某些發(fā)音障礙的唯一治療手段。在我國，這項事業(yè)還只是襁褓中的嬰孩，尚有很大的發(fā)展空間。如何讓更多的醫(yī)務人員參與其中，讓更多的患者認識到它的有效性和重要性，有待我們進一步的工作。

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