集束化護理對呼吸機相關性肺炎的影響

黃淑萍 吳惠嫻 曾順芳 周仕丹 龔曉琪 江霞

集束化護理對呼吸機相關性肺炎的影響

黃淑萍 吳惠嫻 曾順芳 周仕丹 龔曉琪 江霞

目的探討集束化護理對呼吸機相關性肺炎(VAP)的影響。方法選取我院ICU需要行呼吸機治療且通氣時間﹥48 h患者，分成病例組和對照組。分別采用集束化護理和常規(guī)護理。比較兩組患者VAP發(fā)生率、病死率、機械通氣時間及住院時間。結(jié)果兩組各項指標比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論集束化護理需要護士及醫(yī)生通力合作，持續(xù)地執(zhí)行VAP集束化護理干預治療及護理措施，VAP才能夠有效地被預防。

呼吸機相關性肺炎;集束化護理;影響

呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是指患者在機械通氣48 h后或撤機后48 h內(nèi)所發(fā)生的肺炎，發(fā)病率為5%～68%［1］，令患者住院天數(shù)增加、住院成本增加及病死率升高。集束化(Bundle)護理是目前?？谱o理領域正在開展的集一系列護理措施為一體的綜合護理方案［2］。從2011年1月開始，我院ICU采用集束化綜合護理方案預防VAP，取得了比較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料病例組選取2011年1月至2011年12月收治我院ICU需要使用呼吸機治療的患者100例，其中男68例，女32例，平均年齡(59.1±18.6)歲，其中重癥顱腦損傷18例，有機磷農(nóng)藥中毒8例，多器官功能衰竭44例，慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭30例，平均機械通氣時間(18.0± 8.2)d。選取本科2009年9月至2010年10月需要使用呼吸機治療患者95例作對照組，其中男60例，女35例，平均年齡(60.1±16.3)歲。兩組患者年齡、性別、APACHEII評分、GCS評分上差異無顯著意義。

1.2 方法對照組實施常規(guī)護理，病例組實施集束化護理方案?；颊呔薪?jīng)口氣管插管或氣管切開，機械通氣時間﹥48 h。診斷標準參照中華醫(yī)學會呼吸病學會制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》［3］來判斷。

1.3 統(tǒng)計學處理采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行處理分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

病例組VAP發(fā)生率20.0%、病死率18.0%、機械通氣時間(18.0±8.2)d、住院時間(22.3±12.3)d;對照組VAP發(fā)生率38.0%、病死率40.0%、機械通氣時間(22.8±9.2)d、住院時間(29.6±15.2)d。由此可見，病例組VAP發(fā)生率及病死率較對照組明顯降低，機械通氣及住院時間明顯縮短，兩組各項指標比較差異顯著(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者VAP發(fā)生率、病死率、機械通氣時間及住院時間比較(±s)

表1 兩組患者VAP發(fā)生率、病死率、機械通氣時間及住院時間比較(±s)

組別例數(shù)VAP發(fā)生率(%)病死率(%)機械通氣時間(d)住院時間(d)對照組＜0.05＜0.05＜0.01＜0.05 9538.040.022.8±9.229.6±15.2病例組10020.018.018.0±8.222.3±12.3 χ2/t值4.765.886.382.55 P值

3 護理措施

3.1 嚴格無菌操作及洗手制度手部清潔是預防VAP最簡單同時也是證實有效的措施。如果手部沒有明顯污漬或來不及洗手，可以用手部消毒液進行擦手。無論洗手或擦手，應在以下五種情況下進行［2］:接觸患者前;接觸患者后;接觸患者的物品后;為患者進行有創(chuàng)操作前;接觸患者的血液或體液后。

3.2 每日施行評估脫機拔管的可能性護士每日早上在醫(yī)生查房前暫停鎮(zhèn)靜劑1 h，判斷患者的清醒程度及吸痰評估患者的痰液量及咳嗽排痰能力，并告知醫(yī)生評估情況，醫(yī)生根據(jù)呼吸機參數(shù)調(diào)整呼吸機模式及參數(shù)，判斷脫機拔管的可能性。在執(zhí)行脫機拔管判斷時，護士要加強對患者生命體征、疼痛、躁動、焦慮等觀察，以及與呼吸機對抗及意外拔管等風險。

3.3 預防深靜脈栓塞ICU患者因為病情的特殊性，易出現(xiàn)深靜脈栓塞(Deep Vein Thrombosis，DVT)及肺栓塞，增加VAP的機會［3］。具體做法是:持續(xù)使用彈力襪、壓力抗血栓靴;意識清醒者多進行肢體功能鍛煉，對昏迷患者行肢體被動功能鍛煉。

3.4 使用制酸劑，預防應激性潰瘍的發(fā)生ICU患者容易出現(xiàn)消化道潰瘍及其他相關性的并發(fā)癥，延長呼吸機的使用天數(shù)及住院天數(shù)，而患上VAP的機會也將相應增加，可常規(guī)給予潘妥洛克注射劑或口服泰美尼克治療。

3.5 抬高床頭及變換體位將患者床頭抬高30°～45°，但對患者有頸椎骨折應避免抬高床頭。常規(guī)使用氣墊床，定時對患者皮膚進行評估，病情允許情況下每2 h給予棉枕減壓變換體位或翻身，雙足跟給予手套氣球墊高防受壓，陰囊水腫患者給予柔軟布墊托起防受壓，同時注意患者營養(yǎng)的補充。

3.6 鎮(zhèn)靜劑和止痛劑的應用為減少患者通氣治療期間的不適和焦慮，應給予適量鎮(zhèn)靜劑和止痛劑。機械通氣患者使用鎮(zhèn)靜劑應因人而異，根據(jù)鎮(zhèn)靜水平來調(diào)整鎮(zhèn)靜劑的劑量，一般以鎮(zhèn)靜評分3～4分為宜。

3.7 盡早行腸內(nèi)營養(yǎng)及定時評估胃殘余量對存在感染等并發(fā)癥的患者腸內(nèi)營養(yǎng)顯著優(yōu)于腸外營養(yǎng)［4］。患者入科后若無禁忌證，均留置伯通鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)。定時評估胃殘余量，并按胃殘余量評估流程［5］給予營養(yǎng)液的補充。

3.8 改良口腔護理沖洗VAP發(fā)病率與口咽部革蘭氏陰性菌的定植有關［3］，有效的口腔護理是預防VAP的重要途徑。我科對患者進行2～3次/d的口腔護理，以減少細菌向下移行造成VAP。對機械通氣患者經(jīng)口腔評估后選用合適的口腔護理液，操作前將氣囊壓力充氣至30 cm H2O，再以棉簽刷洗后進行口腔沖洗。

3.9 使用改良密閉式吸痰，保持導管合適壓力，定期更換呼吸機管道我科使用改良的360°呼吸機轉(zhuǎn)接頭處吸痰，及時、按需吸痰。條件許可情況下可使用封閉式吸痰系統(tǒng)，更換時間一般由1～2 d至1周之間。每班測量氣管插管氣囊壓1次，以聽不到氣囊漏氣聲及氣囊壓＜30 cmH2O為準。呼吸機管道，不要少于7 d才更換。

3.10 加強病房管理及家屬探視管理每月做好病區(qū)環(huán)境、物品、醫(yī)務人員手的細菌學監(jiān)測工作。將感染與非感染患者分開，特殊感染患者安置于隔離病床，防止交叉感染。嚴格探視制度，家屬進入時應更換清潔的隔離衣，戴好帽子、口罩、鞋套。病房定時開窗通風，保持一定的溫度和濕度，保持空氣中的細菌菌落數(shù)控制在200 cfu/m3以下［3］，桌面、床頭、地面、墻面每日消毒劑抹、擦3次，并保持干爽。

4 小結(jié)

集束干預策略(Bundle of Care)是指集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，用來處理某種難治的臨床疾患。護理人員采取集束化護理過程中，應對所選擇的患者持續(xù)地執(zhí)行集束化護理干預里面的每一項措施，而不是間斷地執(zhí)行或只選擇其中一兩項措施來執(zhí)行，才能真正取得較好的效果［3］。

要有效推行預防VAP的措施，首先應該制訂預防VAP的集束化護理措施或共識指南，然后采用示范、多媒體演示、小講課等方法對醫(yī)生、護理人員進行全面統(tǒng)一的集束化護理培訓，再應用在科室所有使用呼吸機的患者，每日進行評估、監(jiān)控，以確定這些措施能夠持續(xù)、完整地執(zhí)行。

在實行VAP集束化護理方案過程中，應結(jié)合VAP預防護理進展，根據(jù)醫(yī)生的建議和VAP?？菩〗M的要求，不斷修改和完善護理方案。集束化干預策略成功實施最重要因素是ICU的整個團隊，護士及醫(yī)生一定要通力合作，持續(xù)地執(zhí)行干預治療及護理措施，VAP才能夠有效地被預防。

［1］Norris SC，Bames AK，Roberts TD.When Ventilator-Associated Pneumonias Haunt Your NICU One Unit's Story．Neonatal Netw，2009，28(1):59．

［2］陳永強.呼吸機相關性肺炎與呼吸機集束干預策略．中華護理雜志，2010，45(3):197-200．

［3］中華醫(yī)學會呼吸醫(yī)學分會.醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案).中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22(4):201-203．

［4］史倩.機械通氣病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持應用及護理．臨床護理雜志，2005，4(4):12-14．

［5］龔曉琪，黃淑萍，鄧育芬.強化胃殘余量控制對呼吸機相關性肺炎的預防效果研究．中國實用護理雜志，2010，26(5):17-18．

516001惠州市中心人民醫(yī)院ICU