ICU病房帶機纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療前后療效比較及護理體會

趙偉紅

·臨床護理·

ICU病房帶機纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療前后療效比較及護理體會

趙偉紅

目的比較ICU病房帶機纖維支氣管鏡(以下簡稱纖支鏡)下肺泡灌洗前后療效并探討護理要點。方法收集2011年5月至2012年9月本院ICU病房收住上機患者因痰阻需要纖支鏡操作患者78例，年齡最小45歲，最大86歲，平均年齡59.16歲。比較纖支鏡灌洗治療前后1 h的血氣、呼吸頻率、心率，灌洗治療前及第3天的相關感染指標變化，并探討其護理要點。結果帶機纖支鏡灌洗治療前后的動脈血氣指標pH值、PaO2、PaCO2及呼吸頻率、心率等明顯好轉，統(tǒng)計學處理具有顯著性差異。灌洗后第3天有25例患者體溫恢復正常，63例患者痰量明顯減少，45例患者肺部濕啰音明顯減少，55例床旁胸片肺部片絮狀影或實變影減少，灌洗前后WBC(109/L)相比較具有統(tǒng)計學差異。操作過程中應調(diào)節(jié)潮氣量(TV)、呼吸末正壓(PEEP)，壓力支持(PSV)及吸入氧氣濃度(L/min)以保證供氧。結論帶機纖支鏡灌洗前后的動脈血氣指標及呼吸頻率、心率等明顯好轉，統(tǒng)計學處理具有顯著性差異。觀察感染指標第3天呈好轉趨勢。操作前及操作過程中應調(diào)節(jié)PSV、TV、PEEP及吸入氧氣濃度可保證操作的順利進行。

帶機纖支鏡操作;小孔軟口三通管

呼吸機支持通氣是重癥患者的重要治療手段，呼吸機輔助通氣過程中常因分泌物增多、出血等原因造成低通氣和高氣道壓，傳統(tǒng)的吸痰管因長度較短、不能直視等難以徹底清理呼吸道，床旁纖支鏡應用為機械通氣患者的呼吸道管理提供了可靠直接的方法。本課題擬探討呼吸機輔助通氣仍有低通氣的重癥患者通過小孔軟口三通管在帶呼吸機狀態(tài)下進行纖支鏡支氣管肺泡灌洗治療前后療效及護理要點。

1 研究資料

收集2011年5月至2012年9月年本院ICU病房收住的有創(chuàng)呼吸機輔助通氣因痰液、痰痂、血痂導致低通氣而通氣效果不好、低氧血癥的患者78例。其中腦外傷21例、腦出血12例、腦出血術后15例、急性壞死性胰腺炎4例、COPD急性發(fā)作15例、吸入性肺炎11例，因痰液、痰痂、血痂導致低通氣而通氣效果不好出現(xiàn)低氧血癥。年齡45～86歲，平均年齡59.16歲。

2 研究方法

2.1 操作方法 操作前把呼吸模式改為A/C，以保證安全，部分患者可適當增加TV、PEEP，最好使用壓力支持(PSV)，以適應操作中壓力變化。先進行5～10 min純氧通氣，使患者的供氧達到最好狀態(tài)。清醒患者，可在操作前間斷在吸氣相自三通管注入2%利多卡因5 m l以減少患者的反應。然后在不中斷機械通氣情況下，自三通管軟口進入纖支鏡。進鏡后因灌洗和吸引，患者的通氣狀態(tài)會出現(xiàn)波動，護師應密切觀察監(jiān)護儀及呼吸機的顯示器，適當調(diào)節(jié)PSV、TV、PEEP及吸入氧氣濃度以保證通氣。支氣管肺泡灌洗時單側一般不超過150 ml生理鹽水，以避免因肺泡表面活性物質(zhì)喪失而引起肺不張。

2.2 觀察指標 纖支鏡灌洗治療前后1 h的血氣、呼吸頻率、心率等變化，灌洗治療前及第3天的感染指標變化:①發(fā)熱。②痰量(減少、不變、增多)。③WBC。④肺部濕啰音(減少不變增多)。⑤胸片肺部片絮狀影或實變影(減少不變增多)。

2.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS17.0版統(tǒng)計軟件對實驗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計量資料用表示，各組間比較采用單因素方差分析。以a=0.05為檢驗水準，以P＜0.05作為有統(tǒng)計學差異的標準，以P＜0.01作為統(tǒng)計學有顯著性差異的標準。

3 研究結果

3.1 帶機纖支鏡灌洗治療前后的動脈血氣指標 pH值、PaO2、PaCO2及呼吸頻率、心率等明顯好轉，統(tǒng)計學處理具有顯著性差異。

3.2 帶機纖支鏡灌洗治療當天的78例患者感染指標:發(fā)熱48例，所有患者均有痰量多、肺部濕啰音、胸片肺部片絮狀影或實變影;灌洗后的第3天25例患者停止發(fā)熱，63例患者痰量明顯減少，45例肺部濕啰音明顯減少，55例床旁胸片肺部片絮狀影或實變影減少。灌洗治療前后WBC(109/L)相比具有統(tǒng)計學差異。

表1 灌洗前后血氣及一般指標觀察表

4 結論

帶機纖支鏡灌洗前后的動脈血氣指標及呼吸頻率、心率等明顯好轉，統(tǒng)計學處理具有顯著性差異。感染指標第3天呈好轉趨勢。操作前及操作過程中調(diào)節(jié)PSV、TV、PEEP及吸入氣氧濃度可保證操作的順利進行。

5 討論

機械通氣過程中因支氣管分泌物的潴留、痰栓和血凝塊的堵塞導致肺部感染和肺不張是影響機械通氣的關鍵因素，應用纖維支氣管鏡行支氣管肺灌洗術是治療的最有效手段之一［1，2］。除此之外，纖維支氣管鏡被引入ICU病房，還為重癥上機患者直觀地氣道觀察、濕化、清理、維護及取樣開辟了廣闊的前景。傳統(tǒng)纖維支氣管鏡操作從氣管插管或氣管套管進入，操作時患者因暫時脫機、纖支鏡插入、反復灌洗、吸引造成患者缺氧加重，甚至呼吸心跳停止，且護理人員時刻準備再接管上機［3］。本課題在帶機操作時在人機銜接部加用小孔軟口，纖支鏡從三通管插入。研究［4］表明，軟質(zhì)小口三通管，既避免了與管口摩擦會造成鏡身損傷，鏡身活動度較大，操作流暢，且纖支鏡插入后呼吸機的管道的密閉性好，避免造成低通氣和低氣道壓。

操作前先進行5～10 min純氧通氣，把呼吸模式改為A/ C，以保證安全，部分患者可適當增加潮氣量(TV)和呼吸末正壓(PEEP)，最好使用壓力支持(PSV)，使患者的供氧達到最好狀態(tài)［5］。然后自三通管軟口進入纖支鏡，進境后因氣道壓增加，需適當降低PSV、TV、PEEP，并根據(jù)情況調(diào)節(jié)吸入氣氧濃度。支氣管肺泡灌洗時單側一般不超過150 m l生理鹽水，以避免因肺泡表面活性物質(zhì)喪失而引起肺不張［6］。

李景釗［4］等比較50例患者，發(fā)現(xiàn)帶機操作的可操作時間長，而低氧血癥、被迫中止操作、呼吸心跳停止的概率明顯減小。周光榮［7］在2008年對8例機械通氣患者中應用經(jīng)三通管行支氣管行肺沖洗術，效果良好。王劍等［8］經(jīng)床邊纖維支氣管鏡治療痰阻肺不張，療效滿意?？梢妿C纖維支氣管鏡操作的實用性和安全性更好。

［1］ 李志仁，周新.支氣管肺泡灌洗術的進展及其應用評價．實用內(nèi)科雜志，1990，10(11):523．

［2］ 洪武軍，應可凈，徐英.纖維支氣管鏡在機械通氣中的應用價值．中國內(nèi)鏡雜志，2000，6(1):52．

［3］ 張波，劉一，王東，等.床旁纖維支氣管鏡檢查在重癥免疫抑制相關性肺病中的應用.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2005，4: 275-277．

［4］ 李景釗，史廣超.帶機與脫機纖支鏡操作在ICU病房的應用比較．中國實用醫(yī)藥雜志，2012，9(7):115-116．

［5］ ShoemakerWC，Ayres SM，Grenvik A.Textbook Of Critical Care．Harcourt Asia W.B.Saunders，2001，12(4):1515-1524．

［6］ 雷顯萍，姚俊.經(jīng)支氣管鏡局部灌洗和摘取氣道異物及加壓注氣治療術后難治性肺不張．貴陽醫(yī)學院學報，2008，(3): 310-311．

［7］ 周光榮.經(jīng)三通管行支氣管肺灌洗術在機械通氣病人中的應用．醫(yī)師進修雜志，2003，10:29-30．

［8］ 王劍，王春香.纖維支氣管鏡床邊吸引對氣道分泌物引起急性肺不張的作用.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2004，3:357．

461000許昌市中心醫(yī)院ICU

表2 灌洗前后感染指標觀察

纖支鏡灌洗 例數(shù) 發(fā)熱(例數(shù)) WBC (109/L)痰量(例數(shù))濕啰音(例數(shù))胸片(例數(shù))減少 不變 增多 減少 不變 增多 減少 不變 增多灌洗前78 48 11±2.3灌洗后3 d 78 23 8.7±3.4 63 10 5 45 30 5 55 10 13 P值 P＜0.05