淺談病案資料復(fù)印存在的問題

李卓

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)室, 遼寧 沈陽 110001

淺談病案資料復(fù)印存在的問題

李卓

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)室, 遼寧 沈陽 110001

探討病案復(fù)印工作的重要性，指出目前病案復(fù)印工作中存在的普遍問題，并提出解決的對(duì)策。

病案；作用

病案是有關(guān)病人健康情況的文件資料，它具有醫(yī)療、臨床研究、教學(xué)、醫(yī)院管理、醫(yī)療付款憑據(jù)、醫(yī)療糾紛和醫(yī)療法律依據(jù)等作用。它能客觀地反映患者患病的全部經(jīng)過，也是醫(yī)務(wù)人員以證明自己醫(yī)療行為正確、合法的依據(jù)，同時(shí)病案是醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療質(zhì)量，業(yè)務(wù)水平的具體表現(xiàn)，它真實(shí)直接地反映了醫(yī)院的診療和管理水平。

隨著信息社會(huì)的高速發(fā)展，隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深化，保險(xiǎn)行業(yè)的興起，人們的自我保護(hù)意識(shí)和法律意識(shí)不斷增強(qiáng)，以及醫(yī)療糾紛事件的增多，病案作為法律的重要證據(jù)，已越來越受到人們多方面的重視，病案資料也是司法部門判決的重要證據(jù)，更是解決醫(yī)療事件的重要依據(jù)。根據(jù)2002年9月1日實(shí)施的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的明確規(guī)定，患者本人或其代理人有權(quán)復(fù)印病案資料的客觀部分，體現(xiàn)了信息共享，病案信息服務(wù)于社會(huì)。病案越來越多地在醫(yī)療行為、法律鑒定、醫(yī)療糾紛、醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)賠償、辦理特病、慢性病、病退、低保、傷殘鑒定，醫(yī)療收費(fèi)等問題發(fā)揮了重要作用。因此也給病案管理工作提出了一個(gè)更新的挑戰(zhàn)，隨著病案復(fù)印需求量的不斷增加，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案復(fù)印工作和病案管理工作又提出一個(gè)新的課題和要求，病案管理人員只有轉(zhuǎn)變觀念，提高自身素質(zhì)，增強(qiáng)法律意識(shí)，做到學(xué)法，懂法，守法，才能做好病案復(fù)印工作，才能進(jìn)一步發(fā)揮病案在醫(yī)療，教學(xué)，研究及社會(huì)服務(wù)等方面的作用。

2002年4月1日起執(zhí)行的最高人民法院＜關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定，第四條第八款：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任?！奔础芭e證責(zé)任倒置”。因此，醫(yī)務(wù)工作者必須確保病案的舉證證據(jù)充分，確保病案的管理萬無一失。

1 在病案復(fù)印時(shí)存在的問題

（1）患者因姓名，出生日期，工作單位，地址等個(gè)人信息錯(cuò)誤導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用無法報(bào)銷，要求更改個(gè)人信息；

（2）病案里缺少入院記錄、出院小結(jié)、手術(shù)及麻醉記錄單、手術(shù)及麻醉同意書、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、化驗(yàn)單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、醫(yī)囑單、體溫單等，導(dǎo)致病案資料不完整；

（3）因?yàn)椴“笡]有及時(shí)整理、歸檔，導(dǎo)致患者無法及時(shí)復(fù)??；

（4）患者或其代理人手續(xù)證件不全，不能正常辦理復(fù)??；

（5）患者因個(gè)人目的要求更改、替換病案的：有些患者因一字之差，如既往病史時(shí)間長(zhǎng)短、傷前飲酒、藥物史、車輛種類、致傷環(huán)境等，而痛失上萬元的保費(fèi)，所以托人找關(guān)系要求修改病案的。

2 解決問題的對(duì)策

（1）針對(duì)前兩個(gè)問題，應(yīng)該嚴(yán)格要求醫(yī)務(wù)人員以參照《病案書寫規(guī)范》進(jìn)行書寫病歷，并及時(shí)檢查。在書寫及整理時(shí)，務(wù)必做到“認(rèn)真”二字，病案管理人員在回收病案之前也要做到認(rèn)真檢查，并成立病案質(zhì)量檢查小組，臨床科室也指定病歷質(zhì)控人員，明確任務(wù)，層層把關(guān)，對(duì)每份病歷逐一檢查，及時(shí)給予修改、糾正。實(shí)行病案質(zhì)量與獎(jiǎng)金掛鉤制度，以保證每份病案的真實(shí)性、可靠性。保證病案的質(zhì)量，使患者及有關(guān)部門順利地拿到真實(shí)的，完整無誤的病案復(fù)印資料，發(fā)揮病案的信息作用。

（2）針對(duì)第三個(gè)問題，應(yīng)該要求臨床醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行在病案歸檔要求時(shí)間內(nèi)及時(shí)整理好完整的病案，以供病案管理人員及時(shí)歸檔。

（3）針對(duì)第四個(gè)問題，由于病案不僅涉及醫(yī)療問題，還往往涉及與個(gè)人隱私及權(quán)利方面的法律關(guān)系。臨床醫(yī)務(wù)人員在患者出院前，應(yīng)明確告知患者及其家屬、代理人，復(fù)印病案所需要的手續(xù)證件。為了尊重患者的個(gè)人隱私，規(guī)范管理病案，對(duì)病人的信息、醫(yī)療情況，醫(yī)療結(jié)果進(jìn)行保密，我們必須強(qiáng)化法律意識(shí)，提高法律素質(zhì)，加強(qiáng)病案管理監(jiān)督，對(duì)于手續(xù)證件不全者，絕對(duì)不予提供病案復(fù)印的服務(wù)。

（4）針對(duì)個(gè)別患者因個(gè)人目的要求更改病案的，為尊重病案的真實(shí)性，為維護(hù)醫(yī)院信譽(yù)，我們的原則是無論什么特殊情況，原始病案均不予以修改替換。

病案管理人員肩負(fù)著保護(hù)醫(yī)學(xué)信息，擔(dān)當(dāng)醫(yī)院管理助手的作用，病案工作的價(jià)值是通過服務(wù)來實(shí)現(xiàn)的，隨著病案利用的范圍不斷擴(kuò)大，利用量越來越多，使用的對(duì)象不僅僅是醫(yī)務(wù)工作者，而是擴(kuò)展到社會(huì)各階層。病案室已成為醫(yī)院的一個(gè)重要服務(wù)窗口。它從另一個(gè)方面反映了醫(yī)院的服務(wù)形象，這就要求病案管理人員要熱愛病案管理事業(yè)，有敬業(yè)精神和責(zé)任感，不斷提高自己的業(yè)務(wù)水平和個(gè)人素質(zhì)，具有崇高的職業(yè)道德，和熱情的服務(wù)態(tài)度。對(duì)于復(fù)印者應(yīng)了解復(fù)印目的，耐心解釋復(fù)印的手續(xù)，復(fù)印的范圍及復(fù)印價(jià)格。秉著對(duì)醫(yī)院負(fù)責(zé)，對(duì)患者負(fù)責(zé)的工作態(tài)度。同時(shí)病案管理人員還應(yīng)該加強(qiáng)法律觀念，提高自身綜合素質(zhì)，不斷地充實(shí)自己的法律知識(shí)和專業(yè)知識(shí)，更好地做好病案管理工作和病案復(fù)印工作，讓患者得到滿意的服務(wù)，使病案信息更全面地為社會(huì)服務(wù)。

[1]全國衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試專家委員會(huì).病案信息技術(shù).人民衛(wèi)生出版社，2007

10.3969/j.issn.1001-8972.2012.07.106