血管超聲引導下采用改良塞丁格技術(shù)成功留置PICC的帶教技巧

吳勝菊 何燕嫻 吳春茹 林潔芬 歐賢燕 陳泳如

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血管超聲引導下采用改良塞丁格技術(shù)成功留置PICC的帶教技巧

吳勝菊1何燕嫻2吳春茹1林潔芬1歐賢燕1陳泳如1

（1 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院綜合科，廣州 510405；2 廣州軍區(qū)總醫(yī)院老干科，廣州 510400）

提高血管超聲引導下采用改良塞丁格技術(shù)留置PICC的帶教水平。2011年1月至2012年1月對我科及會診的82例病人置管資料分析，統(tǒng)計置管操作時間和置管成功率。82例置管均獲得成功，歸納出置管前及置管過程中提高置管成功率的帶教技巧。重視評估、體位及環(huán)境準備，掌握與PICC相關(guān)的血管知識，進行必要的B超圖像分辨知識培訓，熟悉血管超聲的功能健，具備熟練的PICC操作基礎(chǔ)和預防及解決風險的措施，能提高置管成功率，為初學者提供有效實用的經(jīng)驗借鑒。

塞丁格技術(shù)；PICC；超聲引導；置管

塞丁格(Seldinger)穿刺技術(shù)是經(jīng)皮穿刺并用導絲交換方式置入各種導管的技術(shù)[1]。改良塞丁格技術(shù)是將原塞丁格技術(shù)中單一功能的擴張器改變?yōu)閿U張器、插管鞘組件，便于從外周血管置入插管鞘送入PICC導管。在血管超聲引導下對血管進行直觀的評估，結(jié)合改良型塞丁格穿刺技術(shù)，大大提高了PICC置管的成功率，降低置管的風險和并發(fā)癥的發(fā)生。在推廣和應(yīng)用的過程中，由于操作者對超聲認識的程度、進針手法及病人準備方面不足等原因，延長了置管操作過程，甚至置管失敗，影響置管的成功率?，F(xiàn)對我科及會診的82例患者應(yīng)用血管超聲引導下改良塞丁格技術(shù)成功留置PICC導管進行帶教技巧分析，以期為臨床工作中不順利不成功的置管提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組82例中，男16例，女66例；年齡16～85歲，平均48.32歲；乳腺癌71例，骨肉瘤6例，腎癌1例，其他疾病4例；成功率100%；置管操作時間（從掃查血管至貼透明膜）15～38min，平均21min。

1.2 材料 采用美國巴德公司生產(chǎn)Site-Rite*5超聲導引系統(tǒng)，美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC，型號7715405，規(guī)格4Fr；21Ga導針套件，型號90013B01。

1.3 方法

1.3.1 置管及分組方法 由本科室PICC小組成員負責置管操作和配合。82例置管患者選擇的穿刺靜脈為：貴要靜脈49例，肱靜脈30例，頭靜脈3例。

1.3.2 置管前病人、環(huán)境及物品準備技巧 向病人簡單介紹操作程序，以取得配合理解。病人體位放松，坐位、平臥位或頭高位均可，病人戴口罩，過度緊張時囑其深呼吸，手臂外展小于90度或手肘彎曲自然擺放，置管的上臂墊沙袋固定，根據(jù)床位的高低選擇合適的座椅，操作者視線應(yīng)與血管超聲熒光屏呈平視狀態(tài)。根據(jù)病人血管情況選擇血管深度標尺，控制好房間燈光和光線，調(diào)節(jié)合適的熒光屏黑白對比度，在罩無菌探頭罩前后，均要涂抹耦合劑，量適中，耦合劑與罩嚴密結(jié)合，用橡膠圈固定。左手拇指和食指握住探頭，其余手指放在病人的手臂上做支撐以固定，探頭垂直輕貼在皮膚上。準確判斷靜脈血管，根據(jù)靜脈深度及穿刺針尺寸選擇合適的導針器。

1.3.3 置管中提高成功率的技巧 嚴格遵守無菌操作，保持所選血管固定在熒光屏上深度標尺的中間，眼看屏幕，左手保持探頭固定不動，右手握穿刺針穩(wěn)健地刺入皮下，保持血管、針尖、標尺三點成一線的狀態(tài)，緩慢進針直至入血管。動作輕柔地送入導絲到達一定深度后方可松開止血帶，局部麻醉擴皮到位，入插管鞘遇阻力可小幅度旋轉(zhuǎn)進針，左手拇指在拔出導絲后及時壓住管口，同時中指或無名指壓住血管內(nèi)鞘的末端減少出血，從鞘內(nèi)緩慢勻速推入PICC導管，置入15CM左右囑病人將頭部貼近肩部，并轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，直至導管推進測量位置。

2 結(jié)果

見表1。

表1 82例血管超聲引導下改良型塞丁格技術(shù)留置PICC情況表

3 討論

3.1 重視評估、體位及環(huán)境準備 良好的開端是成功的一半。獲得醫(yī)囑并在病人簽署知情同意書后，充分評估病人的血管、是否過敏體質(zhì)、凝血功能、手術(shù)史及既往史等，排除禁忌癥。病人體位舒適，手臂外展并下墊沙袋可以充分暴露血管，同時避免手臂移位。房間燈光和光線的控制是為了確保圖像清晰，囑病人抓握拳頭數(shù)次或適當保暖甚至加溫，力求達到最佳的血液動力學狀態(tài)。選擇合適的導針器，引導穿刺針順利的進入靶向血管，提高穿刺成功率。

3.2 掌握與PICC相關(guān)的血管知識 血管超聲引導下應(yīng)用改良塞丁格技術(shù)留置PICC導管選擇的靜脈有貴要靜脈、肱靜脈、頭靜脈。按照人體解剖學，貴要靜脈的管腔由下至上逐漸變粗，靜脈瓣較少。頭靜脈的解剖特點：前粗后細，高低起伏，靜脈瓣較多，送管難度要比貴要靜脈和肱靜脈大，容易受到機械性損傷[2]。羅奕[3]通過觀察貴要靜脈與頭靜脈行PICC置管的差別，發(fā)現(xiàn)頭靜脈與貴要靜脈相比較，其置管成功率低。掃查血管前應(yīng)明確血管的解剖走行，確定掃查范圍，一般在肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)2cm 以上進行，橫向平行掃查確定血管位置，觀察橫斷面，縱向掃查檢查整個血管有無病變，避開血管分支合并位。肱靜脈常與肱動脈伴行，應(yīng)清晰區(qū)分動靜脈血管，動脈血管受到探頭的壓迫時，會顯示有搏動現(xiàn)象，不會完全被壓扁；靜脈血管受到探頭的壓迫時，會完全被壓扁，且無搏動現(xiàn)象，及時在掃查到的血管處皮膚做好標記，節(jié)省再次定位的時間。

3.3 必要的B超圖像分辨知識培訓 超聲是一組高頻率的聲波1～30MHz，科學家將電波通過晶體的高速震動轉(zhuǎn)換成高頻率的超聲波，當這種聲波進入人體后撞擊到不同的器官組織時便產(chǎn)生反射聲波并回收到晶體內(nèi)，電腦通過對回收聲波的測量和分析，同時將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換成圖像顯示在熒光屏幕上。不同物體的密度不同，脂肪密度1.38，血液1.61，肌肉1.70，骨骼密度最高為7.80，顯像顯示白色，空氣0.0004，圖像顯示黑色，耦合劑需與探頭罩緊密貼合減少氣泡，使血管的輪廓在熒光屏上顯示清晰，辨識神經(jīng)的橫切面呈蜂窩狀，靜脈瓣的成像為一橫線。

3.4 熟悉血管超聲的功能健 以了解探頭、導針器和血管的關(guān)系。熟練掌握探頭上的5個控制按鈕，保證無菌狀態(tài)下根據(jù)需要及時調(diào)節(jié)對比度、血管深度，或凍結(jié)特殊及有參考價值的圖像。血管直徑小時可以選擇圖像放大鍵，以方便在熒光屏上看清針尖走向。放置穿刺針時需注意“斜面向上”，便于靜脈穿刺和導絲進入。導針器和血管的關(guān)系是當導針器角度越大，血管越淺；當導針器角度越小，血管越深。

3.5 具備熟練的PICC操作基礎(chǔ)、應(yīng)有預防和解決風險的措施 在置管和維護過程中需要由經(jīng)過專業(yè)培訓的護士實施才能保證PICC輸液的安全性、有效性[4]。必須在熟練掌握PICC操作的前提下，并具備置管資質(zhì)才可以進行超聲引導下的置管。本組82例置管操作者于2002年10月份開始留置PICC管，每年獨立置管超過100例，多次參加PICC技術(shù)培訓，作為靜脈輸液小組成員，參加全院PICC會診，具有較多的置管經(jīng)驗。82例均置管成功，一方面由于病人的血管條件尚可，另一方面得益于操作者具備熟練的PICC操作基礎(chǔ)，也離不開巴德公司專員對最初幾例置管的悉心指導。當遇到操作不順利時，要保持鎮(zhèn)靜，并積極采取應(yīng)對措施。比如置管位置低于心臟，送導絲困難時不能強行推進導絲，要確認穿刺針是否進入血管，確定在血管時可以適當調(diào)整導絲方向。遇到阻力時必須將穿刺針和導絲一起拉出，避免穿刺針針尖將導絲割斷導致導絲斷裂。導絲一定要固定好，留在體外需有10～15cm，防止導絲全部滑入血管內(nèi)。插管鞘推送困難時注意固定皮膚，推送插管鞘的角度要與血管走行方向一致，必要時擴大穿刺點處皮膚的切割，切割后的穿刺口加用明膠海綿有助于減少滲血，有研究表明穿刺口加用明膠海綿止血較小紗塊壓迫止血效果更優(yōu)[5]。選擇合適的PICC導管型號也是順利置管的關(guān)鍵。

[1] 熊巨光,王永進,顧建儒.實用血管穿刺技術(shù)大全[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:131.

[2] 郁金群.PICC置管后發(fā)生機械性靜脈炎原因分析對策[J].醫(yī)學理論與實踐,2009,22(3):289.

[3] 羅奕.貴要靜脈與頭靜脈行PICC置管的對比分析[J].湖南中醫(yī)藥導報,2004,10(1):25-26.

[4] Ngo A, Murphy S. A Theory-based Intervention to Improve Nurses’ Knowledge, Self-efficacy, and Skills to Reduce PICC Occlusion[J]. J Infus Nurs,2005,28(3):173-181.

[5] 暨雪琴,魏琴.吸收性明膠海綿用于PICC穿刺點止血的護理觀察[J].護理學報,2010,17(8):71.

（本文校對：蘇玲 收稿日期：2012-02-05）

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.06.026

1672-2779（2012）-06-0036-02