可調(diào)鈉透析糖尿病腎病24例

王玉梅 楊蓉蓉 田 蓉

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可調(diào)鈉透析糖尿病腎病24例

王玉梅 楊蓉蓉 田 蓉

（甘肅省蘭州石化總醫(yī)院腎內(nèi)科，蘭州 730060）

糖尿病腎??；可調(diào)鈉透析；中醫(yī)病因

目前透析的糖尿病腎病患者多伴有心血管并發(fā)癥，常常引起血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定，造成血液透析時(shí)低血壓及對(duì)血液透析的不耐受。而可調(diào)鈉透析技術(shù)已逐漸被認(rèn)識(shí)并常規(guī)使用[1]，在控制透析不耐受方面的有效性已逐漸顯現(xiàn)。我們對(duì)24例糖尿病腎病透析患者使用可調(diào)鈉透析，在預(yù)防低血壓及血液透析的不耐受性方面起到了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 24例透析室發(fā)生低血壓的患者，其中男15例，女9例，平均年齡（56±14）歲。均伴有冠心病，糖尿病心肌病及糖尿病周圍血管病變。透析時(shí)間5～96個(gè)月，每日尿量＜100ml/d。

1.2 透析方法 透析機(jī)使用Grambro95S.透析器為聚酰胺膜，面積為1.4m，均使用碳酸氫鈉透析液，透析時(shí)間為每次4.0h，每周3次?？烧{(diào)鈉透析時(shí)透析液的鈉濃度在整個(gè)透析期從開始的150mmol/L逐。漸到結(jié)束前30min降至138mmol/。透析期間患者均未使用過升壓藥或降壓藥，未對(duì)透析超濾量進(jìn)行有意干預(yù)，血流量200～230ml/min。

1.3 分組 采取隨機(jī)交叉對(duì)照試驗(yàn)，所有參加實(shí)驗(yàn)的患者隨機(jī)分為2組，1組（12例）先采用標(biāo)準(zhǔn)鈉透析，透析液Na濃度在整個(gè)透析期維持138mmol/L，透析10周隨后采用可調(diào)鈉透析，透析液鈉濃度采用機(jī)器內(nèi)置曲線模式，線性變化的形式，在整個(gè)透析期從開始的150 mmol/L逐漸到結(jié)束前30min降至138mmol/L，透析10周。另1組（12例）先采用可調(diào)鈉透析，透析10周，隨后采用標(biāo)準(zhǔn)鈉透析，透析10周。在這期間每個(gè)患者的其他條件完全相同。每例患者每種模式各透析30次，共1440例次。

1.4 透析低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn) 與透析前血壓相比平均動(dòng)脈壓下降30mmHg（1mmHg=0.133KPa）或收縮壓降至90mmHg以下[2]。

1.5 評(píng)價(jià)方法 比較標(biāo)準(zhǔn)透析與可調(diào)鈉透析，低血壓的發(fā)生率，透析間期體重的獲得，平均血壓和心率，透析前后鈉濃度及尿素氮、肌酐。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

采用標(biāo)準(zhǔn)鈉透析720例次中發(fā)生低血壓224次，發(fā)生率31.11%；采用可調(diào)鈉720例次中發(fā)生低血壓98次，發(fā)生率13.61%。2檢驗(yàn)2種方法透析時(shí)低血壓發(fā)生率差異有顯著性（＜0.01），結(jié)果見表1。

表1 2種方法透析時(shí)低血壓發(fā)生率

3 討論

糖尿病腎病可歸屬于中醫(yī)古籍中消渴繼發(fā)之水腫、尿濁、虛勞、關(guān)格、癃閉、溺毒等病證范疇?！妒?jì)總錄》曰：“消渴病久，腎氣受損，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，能為水腫”。《證治要訣》中載有：“三消久而小便不臭，反作甜氣，在溺中滾涌，更有浮溺，面如豬脂，此精不禁，真元竭也?！边@些古籍為研究糖尿病腎病提供了理論依據(jù)。糖尿病腎病是一個(gè)本虛標(biāo)實(shí)之證，其病機(jī)主要是糖尿病日久導(dǎo)致臟腑氣血陰陽不足，尤以肺、脾、腎三臟為主，關(guān)及心、肝、肺、胃[3]。

糖尿病腎病導(dǎo)致的透析患者在繼發(fā)性腎病引起的透析患者中位居首位，這群患者常常伴有較多的心血管并發(fā)癥，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，而透析時(shí)低血壓是最常見的表現(xiàn)之一[4]。透析時(shí)低血壓的另一個(gè)重要原因是血漿滲透壓下降，標(biāo)準(zhǔn)鈉透析血漿滲透壓大幅度下降，導(dǎo)致細(xì)胞外液的滲透性梯度差，水分從血管內(nèi)轉(zhuǎn)移到組織間隙和細(xì)胞內(nèi)，引起血容量減少，糖尿病時(shí)對(duì)血漿滲透壓下降的應(yīng)變能力差，自主神經(jīng)功能失調(diào)，血管調(diào)節(jié)功能下降，更容易出現(xiàn)低血壓[5]。

血液透析療法是利用半透膜原理，將血液與透析液引進(jìn)透析器，在透析膜的兩側(cè)呈反方向流動(dòng)，借助膜兩側(cè)溶質(zhì)梯度和滲透壓梯度，通過擴(kuò)散、對(duì)流、吸附清除毒素。而可調(diào)鈉透析即在開始時(shí)用高鈉濃度的透析液（150mmol/L），在透析過程中定時(shí)定量穩(wěn)步減少鈉離子的濃度，在結(jié)束時(shí)減至（138mmol/L）。在肌酐、尿素氮被清除的同時(shí)，鈉離子的濃度也穩(wěn)步下降，兩者相互彌補(bǔ)，對(duì)于患者血漿滲透壓的恒定、血管再充盈和血壓的維持起到了很好的穩(wěn)定作用，降低了透析低血壓的發(fā)生率，減輕了透析低血壓患者的痛苦和患者的畏懼心理，從而提高了透析質(zhì)量，可調(diào)鈉透析亦是安全的，其安全性集中表現(xiàn)在血鈉濃度和透析前后血漿滲透壓是否在安全范圍內(nèi)變化，因此只要正確選擇起點(diǎn)和終點(diǎn)的透析液鈉的濃度，血鈉也會(huì)在安全的范圍內(nèi)變動(dòng)。

可調(diào)鈉透析是透析鈉濃度在透析期間根據(jù)治療目的來加以調(diào)節(jié)，通過合理調(diào)節(jié)血鈉，能維持透析是血鈉的高水平，透析血鈉濃度恢復(fù)透析前水平，到達(dá)透析結(jié)束時(shí)未達(dá)到血漿鈉濃度平衡，不增加患者的鈉負(fù)荷，避免高鈉的不良作用[6]。研究表明，可調(diào)鈉透析對(duì)透析過程中較高的血鈉水平有如下作用：提高血漿晶體滲透壓；改善血容量再充盈；促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移；補(bǔ)充細(xì)胞外液；對(duì)透析脫水過程中維持血容量起到了積極作用，并且減少透析時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定，這對(duì)糖尿病患者尤其有意義[7]。

本資料亦證明可調(diào)鈉透析中平均血壓，透析后平均血壓均有提高且波動(dòng)小，心率有明顯下降，低血壓發(fā)生率明顯下降。有利于維持糖尿病腎病患者更穩(wěn)定的心血管功能，更好的耐受透析治療?？傊?，采用可調(diào)鈉透析是一種安全、可靠、行之有效的改善透析低血壓患者透析質(zhì)量的方法，尤其是對(duì)心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定的糖尿病患者更適宜。其療效是可取的，值得采用和進(jìn)一步探索。

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（本文校對(duì)：蘇玲 收稿日期：2012-02-05）

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.06.019

1672-2779（2012）-06-0028-02