醫(yī)學(xué)分類在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制中的作用和應(yīng)用

◆江 芹 張振忠 趙穎旭 于麗華 張智國(guó) 郎婧婧 常歡歡

江 芹 張振忠 趙穎旭 于麗華 張智國(guó) 郎婧婧 常歡歡

衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療服務(wù)支付制度與醫(yī)學(xué)編碼研究中心 北京 100191

醫(yī)療活動(dòng)是由一系列醫(yī)療服務(wù)和操作組成，這些服務(wù)和操作都需要逐條記錄下來(lái)。醫(yī)學(xué)分類和編碼是信息記錄的基礎(chǔ)工具，醫(yī)學(xué)信息的有效提取對(duì)于衛(wèi)生系統(tǒng)非常重要。越來(lái)越多的信息提取更多的依賴于數(shù)據(jù)庫(kù)，而醫(yī)學(xué)分類和編碼是構(gòu)成這些數(shù)據(jù)庫(kù)的重要一環(huán)。當(dāng)這些信息被輸入終端后，可廣泛用于資源配置、成本核算等多個(gè)方面，同樣可以用于質(zhì)量管理、醫(yī)院收費(fèi)、醫(yī)保結(jié)算與支付等多個(gè)領(lǐng)域。

醫(yī)學(xué)信息處理技術(shù)飛速發(fā)展，而醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)化滯后越來(lái)越成為醫(yī)院臨床質(zhì)量管理、衛(wèi)生信息產(chǎn)業(yè)發(fā)展的瓶頸。醫(yī)學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)化是醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)化的核心，也是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要方面。世界衛(wèi)生組織以及美國(guó)、澳大利亞、德國(guó)、法國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家多年來(lái)投入了大量的人力、物力努力進(jìn)行醫(yī)學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)化的建立、更新和維護(hù)工作，取得了令人矚目的成績(jī)。

1 主要分類

1.1 世界衛(wèi)生組織國(guó)際分類

世界衛(wèi)生組織憲章要求提供衛(wèi)生國(guó)際分類產(chǎn)品，能在一致、有意義和有用的框架上讓醫(yī)療服務(wù)供方和使用者使用同一種語(yǔ)言。國(guó)際分類標(biāo)準(zhǔn)可以使數(shù)據(jù)方便存儲(chǔ)、檢索、分析和解釋，以及在一段時(shí)間內(nèi)對(duì)不同國(guó)家的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。其采用通用的語(yǔ)言來(lái)促進(jìn)交流，允許數(shù)據(jù)在不同國(guó)家之間和國(guó)家內(nèi)部進(jìn)行比較。國(guó)際醫(yī)學(xué)分類主要有3類。

1.1.1 參考分類 主要分為3個(gè):(1)國(guó)際疾病分類(ICD)。世界衛(wèi)生組織對(duì)于ICD系列產(chǎn)品擁有產(chǎn)權(quán)，各國(guó)可以在國(guó)際ICD版的基礎(chǔ)上進(jìn)行本地化，但需得到世界衛(wèi)生組織國(guó)際分類家族(WHOFIC)的認(rèn)可。最開(kāi)始用于死亡分類，現(xiàn)在逐步擴(kuò)展到疾病分類。1990年第43屆衛(wèi)生大會(huì)通過(guò)了國(guó)際疾病分類第10次修訂本(WHA43.24)，并且批準(zhǔn)了更新建議。每年進(jìn)行較小的更新，如果需要，每3年進(jìn)行較大更新。全世界有117個(gè)國(guó)家在使用ICD－10，為了符合各國(guó)的需求和實(shí)際情況，不少國(guó)家在WHO的授權(quán)之下開(kāi)發(fā)了本國(guó)版的ICD－10。比如澳大利亞 ICD－10－AM，德國(guó) ICD－10－GM，加拿大 ICD－10－CA等等。

世界衛(wèi)生組織國(guó)際分類委員會(huì)(WHO－FIC)自2007年起啟動(dòng)了ICD－11的修訂工作，預(yù)計(jì)在2014年提交世界衛(wèi)生大會(huì)討論批準(zhǔn)，在2015年逐步執(zhí)行。

(2)國(guó)際功能、殘疾和健康分類(ICF)，簡(jiǎn)稱為《國(guó)際功能分類》。在第54屆世界衛(wèi)生大會(huì)上，認(rèn)可《國(guó)際殘疾分類》第2版(ICIDH－2)作為《國(guó)際功能、殘疾和健康分類》(ICF)，中文簡(jiǎn)稱為《國(guó)際功能分類》，并敦促會(huì)員國(guó)結(jié)合本國(guó)的具體情況作出修訂，在研究、監(jiān)測(cè)和報(bào)告中酌情使用ICF。中文作為WHO正式發(fā)布的語(yǔ)種，學(xué)習(xí)與應(yīng)用ICF對(duì)于促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和殘疾人事業(yè)的發(fā)展，與國(guó)際接軌具有十分重要的理論與實(shí)踐意義。

(3)國(guó)際衛(wèi)生干預(yù)分類(ICHI)。國(guó)際醫(yī)療操作分類(ICPM)1976年由WHO出版試行版，包括診斷、檢驗(yàn)、預(yù)防、外科手術(shù)、其他治療和輔助過(guò)程等章節(jié)，原計(jì)劃再增加放射學(xué)和藥物方面的章節(jié)，但未能按計(jì)劃實(shí)行。跟ICD和ICF不同的是，此后一直沒(méi)有進(jìn)行更新和維護(hù)。此后各個(gè)國(guó)家在ICPM的基礎(chǔ)上自行開(kāi)發(fā)出自己的版本。近年來(lái)世衛(wèi)組織以開(kāi)發(fā)ICHI作為WHOFIC的一個(gè)部分，目前ICHI是家族發(fā)展委員會(huì)(FDC)工作的重點(diǎn)之一。

1.1.2 衍生分類 參考分類(即ICD和ICF)是衍生分類的基礎(chǔ)。衍生分類在參考分類提供的結(jié)構(gòu)和類別之外，提供更多的細(xì)節(jié)，或?qū)σ延械膮⒖挤诸惛鶕?jù)某種目的進(jìn)行重排或聚合。主要的衍生分類有:(1)《國(guó)際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第3版修訂;(2)國(guó)際疾病分類—精神和行為異常臨床描述和診斷指南。

1.1.3 相關(guān)分類 相關(guān)分類是指那些參考分類的某一部分，或在結(jié)構(gòu)上，只有在特定水平上參考相關(guān)分類的那些分類。比如國(guó)際初級(jí)保健分類(ICPC)，國(guó)際外部損傷分類(ICECI)，藥品的解剖學(xué)治療學(xué)化學(xué)分類索引及規(guī)定日劑量(ATC /DDD)，國(guó)際病人安全分類(ICPS)，國(guó)際護(hù)理實(shí)踐分類(ICNP)等等。

1.2 美國(guó)操作分類

美國(guó)作為世界衛(wèi)生組織一員，也在WHO的框架下使用參考分類、衍生分類和相關(guān)分類。但在很多國(guó)家都采用ICD－10的時(shí)候，美國(guó)仍然采用ICD－9－CM(卷1和卷2)，計(jì)劃在2013年10月更新為ICD－10－CM。根據(jù)美國(guó)健康保險(xiǎn)便攜性和責(zé)任法案(HIPAA)的規(guī)定，診斷編碼統(tǒng)一使用 ICD－9－CM(卷1和2)，而醫(yī)療服務(wù)操作編碼使用如表1所示:

表1 美國(guó)醫(yī)療服務(wù)操作編碼

ICD－9－CM中既有診斷碼(卷1和卷2)，也有操作碼(卷3)。ICD－9－CM(卷3)是1978年由美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心根據(jù)各方面的需求，組織學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)修訂和出版的臨床修訂本。即使是在美國(guó)國(guó)內(nèi)，ICD－9－CM(卷3)在醫(yī)療服務(wù)的應(yīng)用也很有限，主要用于住院操作，而對(duì)于門診、康復(fù)、牙科和醫(yī)生的服務(wù)都無(wú)法使用。由于美國(guó)國(guó)內(nèi)多種分類和編碼結(jié)構(gòu)并存，也導(dǎo)致信息一體化和標(biāo)準(zhǔn)化困難。

因此必須根據(jù)本國(guó)的國(guó)情和實(shí)際情況，充分吸收國(guó)際先進(jìn)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，走“自主創(chuàng)新”的道路，才能適合當(dāng)代醫(yī)學(xué)操作分類的發(fā)展，構(gòu)建出一套與國(guó)際接軌的多軸醫(yī)療服務(wù)操作分類與編碼體系。

2 醫(yī)學(xué)分類與編碼在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制中的作用

2.1 醫(yī)學(xué)信息分類與編碼的主要基礎(chǔ)

醫(yī)療信息要從紛亂繁雜的諸多信息中提取關(guān)鍵信息和數(shù)據(jù)，并讓計(jì)算機(jī)能夠識(shí)別，若廣泛用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和決策中，就需要一些具有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的“會(huì)說(shuō)話的碼”。所謂“會(huì)說(shuō)話的碼”，就是讓使用者看到編碼規(guī)則就能夠自動(dòng)翻譯出主要信息。這是當(dāng)代醫(yī)學(xué)信息分類和編碼追求的目標(biāo)之一。

信息分類和編碼的基本原則與方法(GB /T 7027－2002)指出:客觀、明確的信息是計(jì)算機(jī)建立信息系統(tǒng)以及數(shù)據(jù)在其中進(jìn)行交換的先決條件。對(duì)各類信息概念的正確理解需要依賴于信息分類，對(duì)各類信息做出一致認(rèn)可需要依賴于信息編碼。這需要幾個(gè)基礎(chǔ):(1)完善的醫(yī)學(xué)詞匯。比如普通詞匯和標(biāo)準(zhǔn)化詞匯、醫(yī)學(xué)詞匯詞典以及定義和描述各詞匯之間相關(guān)關(guān)系的語(yǔ)義網(wǎng)絡(luò)。(2)根據(jù)醫(yī)學(xué)信息的性質(zhì)，將其標(biāo)準(zhǔn)化，清楚界定內(nèi)涵，并根據(jù)目的和關(guān)鍵屬性對(duì)其進(jìn)行合理分類。包括世界衛(wèi)生組織的3類參考分類(ICD/ICF/ICHI)、衍生分類、相關(guān)分類以及各國(guó)或者不同組織根據(jù)不同目的開(kāi)發(fā)的分類(ICPC/GMDN/NDC)。而為了支付目的開(kāi)發(fā)的一系列分類和編碼，比如實(shí)際上針對(duì)病人特征進(jìn)行的病人分類系統(tǒng)DRGs /HRG，其背后是一系列診斷和處置的組合。(3)在醫(yī)學(xué)分類的基礎(chǔ)上，根據(jù)一定的邏輯規(guī)則，對(duì)不同類的要素按照一定的順序排序并進(jìn)行賦值與編碼。(4)在此基礎(chǔ)上構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)信息國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)。

只有在醫(yī)學(xué)分類與編碼信息比較完善的基礎(chǔ)上，醫(yī)院的管理質(zhì)量從某種程度上講才真正實(shí)現(xiàn)了質(zhì)的飛躍。以上幾類基礎(chǔ)都是需要在國(guó)家層面逐漸完善的。

2.2 臨床質(zhì)量信息的正確提取、分析和使用

質(zhì)量與安全是醫(yī)院的核心問(wèn)題。而當(dāng)前以收費(fèi)為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)集尚不能全面支持醫(yī)院質(zhì)量管理。各家醫(yī)院有著自己的HIS系統(tǒng)，導(dǎo)致醫(yī)院之間數(shù)據(jù)無(wú)法共享。而重建醫(yī)院HIS系統(tǒng)并不現(xiàn)實(shí)。只能在現(xiàn)有基礎(chǔ)上進(jìn)行逐步改造和完善。采取的步驟可以是針對(duì)臨床電子病歷、病案首頁(yè)、收費(fèi)系統(tǒng)以及其他相關(guān)管理系統(tǒng)之間的標(biāo)準(zhǔn)化和有效鏈接。其中包括診斷(ICD－10)和操作名稱及編碼的標(biāo)準(zhǔn)化。這是醫(yī)院質(zhì)量信息標(biāo)準(zhǔn)化的第一步。其次，針對(duì)于臨床質(zhì)量信息的特點(diǎn)，根據(jù)不同的要求建立不同的數(shù)據(jù)庫(kù)及其有效鏈接。這些數(shù)據(jù)庫(kù)包括病人基本信息、病種、手術(shù)操作、院內(nèi)并發(fā)癥、感染及相關(guān)負(fù)性事件、工作量和費(fèi)用信息等，并分別與電子病歷、病案首頁(yè)及費(fèi)用數(shù)據(jù)庫(kù)相鏈接。第三，建立指標(biāo)體系，這些指標(biāo)是可以從上述庫(kù)及相關(guān)鏈接里直接得出的。在此基礎(chǔ)上，建立臨床質(zhì)量信息化平臺(tái)，并利用這個(gè)平臺(tái)與其他 HIS系統(tǒng)相對(duì)接，形成一個(gè)動(dòng)態(tài)識(shí)別、監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)和完善的系統(tǒng)。

2.3 病例組合與診斷相關(guān)分組(DRGs)

病例組合(Casemix)是一種病人分類系統(tǒng)(Patient Classification System，PCS)，它是通過(guò)一定原則對(duì)病人進(jìn)行分類管理的工具。進(jìn)行分類的病人可以是急性住院病人、門診病人、非急性住院病人等等［2］。在病例組合體系中，應(yīng)用最廣泛的是針對(duì)急性住院病人的病例組合，其中最常見(jiàn)的是 DRGs。其原理是按照解剖學(xué)或病因?qū)W標(biāo)準(zhǔn)分成多個(gè)主要診斷類目，再按照有無(wú)手術(shù)操作分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療，最后依據(jù)年齡、并發(fā)癥與合并癥、出院情況等因素進(jìn)行分組。然后根據(jù)每個(gè)診斷相關(guān)組(DRG)所消耗的醫(yī)療資源指定一個(gè)支付標(biāo)準(zhǔn)。每個(gè)DRG組可以理解為一種疾病，DRG付費(fèi)方式就是按照這個(gè)分組來(lái)進(jìn)行打包付費(fèi)，其方式與單病種類似，但是比單病種的概念要更廣。主要用于以產(chǎn)出或者活動(dòng)為基礎(chǔ)的急診住院籌資和補(bǔ)償、規(guī)劃與評(píng)估、住院資源配置和調(diào)整、住院預(yù)付制(即DRG－PPS)、臨床管理、監(jiān)測(cè)臨床服務(wù)和資源使用情況、績(jī)效評(píng)價(jià)和比較研究等等。從醫(yī)學(xué)分類的角度上講，更加合理、信息透明的病例組合與DRG會(huì)對(duì)臨床質(zhì)量管理產(chǎn)生一定的促進(jìn)作用。

3 國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀及未來(lái)發(fā)展

3.1 國(guó)際疾病及死因分類標(biāo)準(zhǔn)(ICD)

我國(guó)從2001年1月1日開(kāi)始使用ICD－10編碼開(kāi)展疾病和死因統(tǒng)計(jì)工作，并作為國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) (GB /T 14396－2001)推薦施行?，F(xiàn)在已更新到第2版。由于ICD－10是根據(jù)疾病的病因、部位、臨床表現(xiàn)和病理等特征對(duì)疾病進(jìn)行分類，其目的更側(cè)重于流行病和統(tǒng)計(jì)目標(biāo)。臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐對(duì)疾病的分類更強(qiáng)調(diào)臨床診療邏輯，并遵循臨床的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。

因?yàn)榕R床和統(tǒng)計(jì)之間需要進(jìn)行一定的結(jié)合，這也是多國(guó)開(kāi)發(fā)本國(guó)修訂版的一個(gè)主要原因。國(guó)際版僅提供前4位編碼，后面的位碼留給各國(guó)自行開(kāi)發(fā)。多年來(lái)，由于中國(guó)尚沒(méi)有一個(gè)有效、適用的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在前4位基礎(chǔ)上，擴(kuò)展出第5位、第6位，甚至是第7位。盡管有的省份進(jìn)行了統(tǒng)一，但編碼版本數(shù)不勝數(shù)，造成信息管理的混亂。多國(guó)的修訂經(jīng)驗(yàn)告訴我們，必須有大量的臨床專家、統(tǒng)計(jì)信息和醫(yī)院管理專家廣泛參與才能將本地化的事情做好。

3.2 醫(yī)療服務(wù)操作分類與編碼

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)因?yàn)闆](méi)有自己的醫(yī)療服務(wù)操作分類，暫用ICD－9－CM－3作為病案首頁(yè)等手術(shù)操作分類的報(bào)告。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，70年末開(kāi)始應(yīng)用的ICD－9－CM－3越來(lái)越不能滿足國(guó)內(nèi)的實(shí)際需求。美國(guó)本土也將在2013年10月1日正式啟用 ICD－10－PCS替代ICD－9－CM－3。ICD－9－CM－3主要用于住院手術(shù)操作，且以治療性操作為主。ICD－10－PCS是在ICD－9－CM－3的基礎(chǔ)上進(jìn)行的修訂，但仍然不包括門診、康復(fù)、口腔、精神心理等操作。未來(lái)如果進(jìn)行DRGs預(yù)付制等支付方式改革，這些都是必須要記錄的信息。由于醫(yī)療服務(wù)操作更新較快，我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)操作也在不斷的推陳出新，大量的安全高效的項(xiàng)目陸續(xù)開(kāi)展。而美國(guó)根據(jù)自身的情況吻合，無(wú)法跟我國(guó)的情況進(jìn)行匹配，長(zhǎng)此以往，將不利于我國(guó)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)的健康、快速發(fā)展。由于ICD－9－CM－3的術(shù)式名稱是由英文翻譯而成，在翻譯過(guò)程中難免有些手術(shù)名稱的翻譯與臨床不一致，或者類目和索引部分翻譯也不一致，不易準(zhǔn)確編碼。因此只有根據(jù)本國(guó)的國(guó)情和實(shí)際情況，充分吸收國(guó)際先進(jìn)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，走“自主創(chuàng)新”的道路，才能適合當(dāng)代醫(yī)學(xué)操作分類的發(fā)展，構(gòu)建出一套與國(guó)際接軌的多軸醫(yī)療服務(wù)操作分類與編碼體系。

3.3 臨床路徑信息化管理

醫(yī)療信息技術(shù)的核心是解決在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中各類信息的生成、融合、存儲(chǔ)、傳輸、管理和利用的問(wèn)題［3］。臨床路徑管理的電子化、智能化、標(biāo)準(zhǔn)化是將臨床路徑與醫(yī)生的工作流程相結(jié)合，通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)來(lái)實(shí)施臨床路徑方法，通過(guò)醫(yī)療信息管理系統(tǒng)來(lái)管理臨床路徑執(zhí)行步驟［4］。嵌入式臨床路徑管理是臨床路徑電子化的發(fā)展方向。臨床路徑信息系統(tǒng)主要功能包括:路徑定義、路徑執(zhí)行、質(zhì)量控制、統(tǒng)計(jì)分析4部分。其中路徑定義功能包括字典維護(hù)、入組標(biāo)準(zhǔn)定義、出院標(biāo)準(zhǔn)定義、醫(yī)囑與病歷模板定義等，這需要對(duì)醫(yī)學(xué)分類和編碼等標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)在內(nèi)的字典庫(kù)和ICD－10診斷定義。每個(gè)醫(yī)院都有自己的醫(yī)療服務(wù)操作項(xiàng)目，需要準(zhǔn)備各種服務(wù)操作模板，醫(yī)生通過(guò)對(duì)服務(wù)操作列表的編輯勾選來(lái)進(jìn)行臨床醫(yī)療，所以各種操作項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)化也是必需的，而只有醫(yī)療服務(wù)操作分類與編碼在全國(guó)的推廣才能實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一和規(guī)范化。統(tǒng)計(jì)分析包括臨床路徑入組率、工作量、費(fèi)用和費(fèi)用構(gòu)成、住院天數(shù)、臨床質(zhì)量、變異情況、藥品和耗材使用情況等，這些都離不開(kāi)最基礎(chǔ)和標(biāo)準(zhǔn)化的診斷和操作碼。通過(guò)信息化管理，醫(yī)院可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑模式化、檢查規(guī)范化、藥品科學(xué)化、監(jiān)管及時(shí)化、評(píng)估結(jié)果真實(shí)化、費(fèi)用信息透明化等目的［5］。

3.4 病例組合與DRGs

醫(yī)學(xué)分類和編碼的準(zhǔn)確性，影響分組、測(cè)試和最后的支付。病案數(shù)據(jù)記錄與臨床決策有關(guān)，同時(shí)也跟結(jié)算有關(guān)。比如病案中的疾病診斷碼和處置操作碼對(duì)將病人分到哪一組DRGs直接相關(guān)。支付方或者醫(yī)保方根據(jù)病人DRGs分組支付，如果醫(yī)護(hù)人員給病人服用了某些藥物，但病例中沒(méi)有記錄，那么支付方是不予補(bǔ)償?shù)摹?/p>

病例組合包括DRG分組和支付標(biāo)準(zhǔn)的研究是一個(gè)繁雜的系統(tǒng)工程，其所涉及到如分類與編碼、保險(xiǎn)市場(chǎng)、衛(wèi)生政策、臨床醫(yī)學(xué)等各個(gè)領(lǐng)域。由于我國(guó)衛(wèi)生體系的自身特點(diǎn)、人群疾病譜和醫(yī)療服務(wù)操作跟國(guó)外差異較大，僅靠引進(jìn)國(guó)外的分組器，把病案數(shù)據(jù)引入進(jìn)行粗糙的分組是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。也許在初期試點(diǎn)階段是可行的，但要真正在全國(guó)大規(guī)模實(shí)施則會(huì)出現(xiàn)很大的問(wèn)題。DRG的診療分組離不開(kāi)臨床專家的討論和指導(dǎo)，一般的科研機(jī)構(gòu)難以將各個(gè)疾病領(lǐng)域的專家匯聚起來(lái)進(jìn)行討論，因而得出的疾病分組和實(shí)際臨床操作有一定的偏差。必須在國(guó)家層面上，統(tǒng)一進(jìn)行開(kāi)發(fā)，形成國(guó)家的標(biāo)準(zhǔn)，在國(guó)內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施，才能將DRG系統(tǒng)做好。

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