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    二級醫(yī)院
    ——被醫(yī)改遺忘的金礦

    2012-10-20 04:41:24陳廣晶
    首都食品與醫(yī)藥 2012年21期
    關(guān)鍵詞:轉(zhuǎn)型醫(yī)療政府

    ◎陳廣晶

    北京市二級醫(yī)院現(xiàn)狀再調(diào)查

    ▲同忙碌的三甲醫(yī)院相比,北京市許多二級醫(yī)院就診患者極少,顯得格外清閑

    前不久,以“北京市屬公立醫(yī)院深化改革試點(diǎn)工作全面啟動”為標(biāo)志,北京醫(yī)改全面進(jìn)入攻堅(jiān)階段,三甲醫(yī)院實(shí)行醫(yī)藥分開、法人治理結(jié)構(gòu)改革,社區(qū)服務(wù)中心也以藥品零差率、大病直接轉(zhuǎn)診等便民措施日漸深入人心……然而,這一系列的改革中,卻鮮有二級醫(yī)院的身影。二級醫(yī)院未來的發(fā)展及其在醫(yī)改中扮演的角色也很少有人關(guān)注。

    早在兩年前,當(dāng)本市推出二級醫(yī)院向區(qū)域醫(yī)療中心、特色??漆t(yī)院、老年病醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或劃歸三級醫(yī)院轉(zhuǎn)型的五大轉(zhuǎn)型方案之時(shí),本刊曾對部分二級醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查,對當(dāng)時(shí)的二級醫(yī)院的發(fā)展?fàn)顩r做過詳細(xì)報(bào)道。那么當(dāng)前,當(dāng)“醫(yī)改”已經(jīng)開始進(jìn)入深水區(qū)之時(shí),本市二級醫(yī)院有何變化?兩年前的轉(zhuǎn)型設(shè)想是否基本得到實(shí)現(xiàn)?在醫(yī)改大潮中,二級醫(yī)院又將何去何從?日前,本刊記者就此再次采訪了部分二級醫(yī)院和業(yè)內(nèi)資深人士。

    二級醫(yī)院普遍生存艱難

    記者在實(shí)地采訪調(diào)查中發(fā)現(xiàn),與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、三級醫(yī)院相比,盡管大多數(shù)二級醫(yī)院科室設(shè)置齊全,但實(shí)際上每個(gè)科室患者并不多,不少二級醫(yī)院門可羅雀,顯得十分冷清。

    北京市隆福醫(yī)院是一家歷史較長的二級醫(yī)院,雖然醫(yī)院裝潢比較陳舊,但室內(nèi)環(huán)境整潔衛(wèi)生,醫(yī)護(hù)人員也很熱情??杉幢闳绱耍歪t(yī)患者還是很少。在記者采訪的當(dāng)天下午3 點(diǎn)半左右,醫(yī)院的一樓大廳,只有四五個(gè)人在掛號,旁邊的繳費(fèi)窗口也只有一兩個(gè)人在辦理繳費(fèi),大廳內(nèi)的導(dǎo)醫(yī)員則是一副無精打采的模樣。一樓的放射科寬敞明亮卻空無一人,旁邊的化驗(yàn)室人員則正在慢悠悠地聊天,整個(gè)醫(yī)院的工作節(jié)奏顯得相當(dāng)緩慢。一位工作人員還告訴記者:由于前來就醫(yī)的患者少,這里的很多實(shí)驗(yàn)室檢查都是集中在上午進(jìn)行,醫(yī)院也是沒有辦法。

    “二級醫(yī)院現(xiàn)在生存很困難?!庇浾咴诒本┦胸S臺區(qū)鐵營醫(yī)院調(diào)查時(shí),那里的醫(yī)生也這樣說。他們告訴記者,現(xiàn)在國家對三級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院的相關(guān)改革無形中幫助他們吸引了更多患者,同時(shí)也對二級醫(yī)院造成了不小的影響。特別是社區(qū)醫(yī)院實(shí)行的藥品零差率銷售政策,對二級醫(yī)院造成了很大沖擊,使二級醫(yī)院處境更加困難。

    醫(yī)療水平逐年退步

    在改革開放前,醫(yī)院實(shí)行的三級醫(yī)療是按照行政級別劃分的,在北京市分為市(部)屬醫(yī)院、區(qū)屬醫(yī)院和街道醫(yī)院。這三級醫(yī)院基本與現(xiàn)在的三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院相對應(yīng)。在那時(shí),不少二級醫(yī)院與三級醫(yī)院在科室設(shè)置和醫(yī)療水平方面實(shí)力相當(dāng),而且當(dāng)時(shí)實(shí)行的是“劃區(qū)醫(yī)療、逐級轉(zhuǎn)診”模式,所以二級醫(yī)院與三級醫(yī)院差距不是很大,也不存在生存困難問題。而近些年來,二級醫(yī)院在醫(yī)療水平、硬件設(shè)施等方面卻明顯呈現(xiàn)出逐年退步趨勢。

    一些二級醫(yī)院醫(yī)療水平的退步,也使很多患者對他們失去信任。家住北京市中關(guān)村醫(yī)院附近的一位老奶奶告訴記者,她的老伴去年在北京大學(xué)第三醫(yī)院做白內(nèi)障手術(shù),每天需要坐公交車前去照顧,但盡管如此,他們也不愿選擇近在咫尺的中關(guān)村醫(yī)院。

    記者在航空總醫(yī)院采訪的一位患者說:“二級醫(yī)院看普通病還行,處理特殊疾病水平就不行了?!?6 歲的公司職員劉女士也向記者講述了她在二級醫(yī)院治療牙病的經(jīng)歷:牙痛的劉女士首先在公司附近的社區(qū)服務(wù)中心對牙齒做了簡單處理,下班后特意來到某二級醫(yī)院做進(jìn)一步處理,結(jié)果這家醫(yī)院的牙科醫(yī)生在她尚未徹底消除炎癥的情況下為其拔去了病牙。后來,劉女士因疼痛未能有效緩解又到某三級醫(yī)院診治,經(jīng)該醫(yī)院醫(yī)生告知,這才知道未經(jīng)有效消炎就拔牙是很危險(xiǎn)的,劉女士后來想起來還很后怕。

    發(fā)展進(jìn)入惡性循環(huán)

    從目前情況看,二級醫(yī)院的發(fā)展已經(jīng)整體進(jìn)入了惡性循環(huán)的怪圈。一位業(yè)內(nèi)人士介紹說,早在上世紀(jì)90 年代,二級醫(yī)院的惡性循環(huán)就已經(jīng)初現(xiàn)端倪。二級醫(yī)院由于級別較低,很多單位都面臨嚴(yán)重的人才缺乏問題:一是各地名校的畢業(yè)生不愿到二級醫(yī)院工作,二是很多二級醫(yī)院辛辛苦苦培養(yǎng)出來的人才很快又被大醫(yī)院“挖”走。優(yōu)秀人才不愿意到二級醫(yī)院工作,二級醫(yī)院培養(yǎng)出來的人才又不斷流失,這是二級醫(yī)院整體醫(yī)療水平出現(xiàn)退步的重要原因。而醫(yī)療水平下降后,患者就更加不愿意到二級醫(yī)院看病,這些醫(yī)院的病員便越來越少,病員的減少又使醫(yī)生的醫(yī)術(shù)很難提高,二級醫(yī)院就更難引進(jìn)和留住人才。

    在硬件設(shè)施建設(shè)方面,二級醫(yī)院也遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足發(fā)展需要。因?yàn)槟壳皣鴥?nèi)醫(yī)院的主要收入來源就是患者的診療收費(fèi)和政府財(cái)政投入。而二級醫(yī)院患者不多,診療收費(fèi)收入必然相對有限,只能寄希望于政府能夠給予較多投入。但據(jù)業(yè)內(nèi)人士介紹,二級醫(yī)院基本都是區(qū)屬醫(yī)院,按照現(xiàn)行財(cái)政政策,政府投入應(yīng)由區(qū)級財(cái)政負(fù)擔(dān),但由于種種原因,區(qū)級財(cái)政并不愿多為二級醫(yī)院做更多投入。

    診療收費(fèi)有限,政府投入不足,使得不少二級醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備更新十分緩慢。而設(shè)備更新的相對滯后,又影響了患者的信心,進(jìn)而影響到二級醫(yī)院的進(jìn)一步發(fā)展,形成了惡性循環(huán)的又一怪圈。

    動力不足轉(zhuǎn)型難成

    2010 年6 月北京新醫(yī)改方案對二級醫(yī)院轉(zhuǎn)型方向也做出了設(shè)想,希望部分二級醫(yī)院根據(jù)情況轉(zhuǎn)為區(qū)域醫(yī)療中心、特色??漆t(yī)院、老年病醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,或劃歸三級醫(yī)院。這個(gè)轉(zhuǎn)型方案能否帶領(lǐng)二級醫(yī)院走出困境?記者日前在調(diào)查中發(fā)現(xiàn),一些早已確立轉(zhuǎn)型方向的二級醫(yī)院并未如期實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)型,他們至今仍維持綜合醫(yī)院模式,各科室齊全,延續(xù)著舊有的接診治療狀態(tài)。

    以鐵營醫(yī)院為例。鐵營醫(yī)院的轉(zhuǎn)型方向?yàn)榭祻?fù)護(hù)理醫(yī)院。而實(shí)際上這種徹底的轉(zhuǎn)型,無法真正落實(shí)。一位中年女醫(yī)生告訴記者,醫(yī)院根本不可能放棄全科優(yōu)勢,而專門做康復(fù)護(hù)理。

    鐵營醫(yī)院并非特例,很多二級醫(yī)院也并未按最初政策設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)型。二級醫(yī)院轉(zhuǎn)型之路為什么如此之難?一位業(yè)內(nèi)資深人士認(rèn)為:二級醫(yī)院難以轉(zhuǎn)型主要是因?yàn)楦母飫恿Σ蛔悖母飫恿碜砸皇峭獠繅毫?,二是?nèi)部動力。對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和三級醫(yī)院來說,起碼有推動其加快改革的外部壓力,特別是政府的推動,但二級醫(yī)院就完全不同了。

    對二級醫(yī)院而言,政府倡導(dǎo)的五種轉(zhuǎn)型方向,并不符合二級醫(yī)院的發(fā)展期望,不少二級醫(yī)院院長兩年前就曾向本刊記者表達(dá)過這種意見。

    區(qū)域醫(yī)療中心是許多二級醫(yī)院的首選,但注定只有少數(shù)醫(yī)院可以入選。而放棄全科優(yōu)勢,轉(zhuǎn)型??漆t(yī)院,大多數(shù)二級醫(yī)院并不愿意。畢竟想要把某一??谱龅綐O致,甚至超過三級醫(yī)院并非易事。而且改作專科醫(yī)院以后,其他科室醫(yī)護(hù)人員的安置也將成為一件棘手問題。

    而轉(zhuǎn)型成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或劃歸三級醫(yī)院,更是許多二級醫(yī)院不愿問津的選擇。而轉(zhuǎn)型老年病醫(yī)院也面臨很多問題:老年病醫(yī)院公益性更強(qiáng),需要政府給予更多政策扶持和資金投入,而現(xiàn)在相關(guān)區(qū)級政府未必能夠做到。

    擔(dān)心成為“醫(yī)改”的棄兒

    “現(xiàn)在國家扶持三級醫(yī)院、建設(shè)社區(qū)服務(wù)中心,就是中間的二級醫(yī)院沒人管?!币晃会t(yī)生的話反映了二級醫(yī)院在“醫(yī)改”中的尷尬地位和擔(dān)心。

    在本市,政府除了在兩年前出臺的醫(yī)改方案中提到了二級醫(yī)院轉(zhuǎn)型的設(shè)想外,至今尚未出臺二級醫(yī)院的改革方案。而北京市醫(yī)院管理局成立后,只管市屬醫(yī)院,不管區(qū)屬醫(yī)院,各區(qū)縣又不可能成立各自的醫(yī)管局,二級醫(yī)院當(dāng)前仍然處在“沒人管”的狀態(tài)。

    不可忽視的寶藏

    此次采訪調(diào)查結(jié)束后,本刊記者就二級醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀及發(fā)展方向采訪了一位業(yè)內(nèi)資深人士。他說,二級醫(yī)院今天的沒落,政府負(fù)有不可推卸的責(zé)任,政府沒有在政策和資金上給予二級醫(yī)院足夠的支持,致使二級醫(yī)院成為被遺忘的寶藏,它內(nèi)在蘊(yùn)含的能量也長期被忽視。

    這位資深人士認(rèn)為,有關(guān)部門關(guān)于二級醫(yī)院的改革定位本身就有問題。兩年前提出的五大轉(zhuǎn)型設(shè)想缺乏實(shí)施基礎(chǔ),沒有經(jīng)過深入調(diào)研,所以才會看起來很美,實(shí)施起來卻很難。

    二級醫(yī)院多為全科綜合醫(yī)院,本身并不具備??苾?yōu)勢,轉(zhuǎn)型成??漆t(yī)院無法與大醫(yī)院抗衡,轉(zhuǎn)型為康復(fù)醫(yī)院在思想和人員配置上也都不具備優(yōu)勢。而且,醫(yī)院的轉(zhuǎn)型還包括一個(gè)患者是否認(rèn)可的問題。綜合來看,轉(zhuǎn)型改革的設(shè)計(jì)并沒有考慮到二級醫(yī)院的實(shí)際情況,忽略了二級醫(yī)院的價(jià)值。

    這位資深人士說,二級醫(yī)院其實(shí)可以借鑒三級醫(yī)院的發(fā)展模式。改革開放以前,三級醫(yī)院雖然是市屬醫(yī)院,但是數(shù)量、床位畢竟不多,基本與二級醫(yī)院勢均力敵。然而,隨著醫(yī)改的不斷推進(jìn),政府對三級醫(yī)院投入加大,三級醫(yī)院的發(fā)展速度不斷增快,規(guī)模不斷擴(kuò)大,吸引的人才也越來越多,技術(shù)水平高速提升,如此便能吸引更多的患者、更多的資金,從而進(jìn)一步發(fā)展壯大,完全是一種良性循環(huán)。

    這位資深人士指出,二級醫(yī)院也有自己的優(yōu)勢,如科室齊全,具有解決一般疾病的能力、床位多、占地面積大等,完全可以分擔(dān)很大一部分的接診任務(wù)。他說:“畢竟得疑難雜癥的患者是少數(shù),更多的患者情況比較常規(guī)、容易處理,二級醫(yī)院完全可以解決。二級醫(yī)院的發(fā)展壯大將會成為破解醫(yī)改難題,特別是看病難的突破口?!?/p>

    至于如何使二級醫(yī)院擺脫目前的困境,這位資深人士認(rèn)為,改革開放初期,普仁醫(yī)院曾聘請了一位擅長心臟介入治療的博士,醫(yī)院的介入治療收費(fèi)比三級醫(yī)院少,但是仍可提高醫(yī)院的收入,同時(shí)也提高了醫(yī)院的治療水平,吸引了大量患者。這種模式對解決二級醫(yī)院今天的困境是很好的啟發(fā)。政府也應(yīng)該打開思路,甚至可以將三級醫(yī)院的某些權(quán)威科室整個(gè)安排到二級醫(yī)院,這對三級醫(yī)院并沒有太大影響,卻可以使二級醫(yī)院“起死回生”。既然醫(yī)改是自上而下的,那么必須依靠政府,只有政府加大資金投入和提供政策扶持,二級醫(yī)院才能真正擺脫困境。

    這位資深人士還認(rèn)為,二級醫(yī)院是有基礎(chǔ)、有潛力的,只要政府略施援手,就能夠快速發(fā)展起來,甚至升為三級醫(yī)院,醫(yī)改難題也有望迎刃而解。而從現(xiàn)在的情況看,如果有關(guān)部門不拋開幻想,不拋開不切實(shí)際的轉(zhuǎn)型設(shè)計(jì),不把二級醫(yī)院納入到醫(yī)改的總體設(shè)計(jì)中,不真正解決二級醫(yī)院的生存發(fā)展問題,當(dāng)前施行的診療費(fèi)用調(diào)整、掛號方式轉(zhuǎn)變等改革措施就只能是隔靴搔癢,不可能從根本上解決醫(yī)療上的供求矛盾。

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