西安地區(qū)老年胃食管反流病發(fā)病情況調(diào)查

牛春燕，閆 蓉，吳方雄，周永莉，單 婕，羅金燕

1.西安醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西 西安 710077;2.西安醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)鏡診療科;3.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科

研究顯示，亞太地區(qū)的胃食管反流病(gastro esophageal reflux disease，GERD)患病率較西方國家低，但近年呈現(xiàn)增高趨勢［1］。隨著生活方式的改變，GERD患病率逐年上升，中國的GERD患病率總體逐漸呈現(xiàn)出南低北高的趨勢［2］。GERD的發(fā)病隨年齡增加而呈上升趨勢，而且隨著人口老齡化進(jìn)展及老年人群基數(shù)增加，老年人群GERD的患病率將會增加;另外，由于老年人各系統(tǒng)生理功能下降、感覺閾值上升、多合并其他系統(tǒng)疾病等因素，因此相當(dāng)一部分患者臨床癥狀不典型，甚至被誤診、漏診，為老年人反流病的及時正確診斷和規(guī)范治療帶來困難。為對西安地區(qū)老年人GERD患病情況有進(jìn)一步了解，并評估GerdQ量表對GERD的診斷價值，我們對消化內(nèi)科門診就診的中老年患者進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 2009年3月－2012年2月在我科就診的60歲以上(老年)患者894例，男435例，女459例，年齡60～82歲，平均年齡(70±12)歲，分為GERD組和對照組;60歲以下(非老年)患者1010例，男480例，女530例，年齡28～59歲，平均年齡(43±11)歲，分為GERD組和對照組。對其中有反酸、口苦、燒心、上腹脹、噯氣、胸骨后不適感、咽部不適感、上腹痛等癥狀者，行胸片、心電圖、超聲檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查(血尿糞常規(guī)、生化學(xué)檢測)除外其它系統(tǒng)疾病，并行胃鏡檢查以排除消化性潰瘍、腫瘤、胃腸道其它器質(zhì)性疾病，內(nèi)鏡無陽性發(fā)現(xiàn)者行24 h食管pH監(jiān)測。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) GERD組:① 內(nèi)鏡證實(shí)為反流性食管炎(reflux esophagitis/erosive esophagitis，RE/EE)或Barrett食管(Barrett Esophageal，BE)者;② 有典型燒心、反酸等癥狀，未行內(nèi)鏡檢查，24 h食管pH監(jiān)測顯示病理性酸反流者;③有典型燒心、反酸等癥狀，胃鏡檢查無食管炎，但質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)治療試驗(yàn)陽性者。符合上述任一條件者即可納入。對所有患者進(jìn)行GerdQ調(diào)查并評分。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①就診前1周內(nèi)曾服用任何PPI或H2RA制劑者;②有嚴(yán)重消化道疾病(食管狹窄、消化性潰瘍、食管及胃腫瘤)或腹部手術(shù)史者;③ 有任何報警癥狀者或有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者;④ 妊娠及哺乳期婦女。

1.4 檢測方法

1.4.1 內(nèi)鏡檢查:患者檢查前1周停用所有影響消化道動力及消化道分泌功能藥物，檢測前禁食8 h以上。內(nèi)鏡下反流性食管炎(糜爛性反流病，EE)按照洛杉磯標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級［3］。Barrett食管(BE)由內(nèi)鏡 +病理確診。

1.4.2 24 h食管pH監(jiān)測:使用荷蘭MMS公司產(chǎn)Orion便攜式pH記錄儀進(jìn)行?；颊邫z查前1周停用所有影響消化道動力及消化道分泌功能藥物，檢查前禁食8 h以上，檢查期間忌煙酒及酸堿和刺激性食物，不限制活動，記日記。所獲資料輸入計算機(jī)中分析并作統(tǒng)計學(xué)處理。DeMeester評分≥14.72判定為非糜爛性反流病(NERD)。

1.4.3 GerdQ量表及評分:患者根據(jù)過去7 d內(nèi)的癥狀，對照GerdQ量表，分別對陽性癥狀(燒心、反流/反食)、陰性癥狀(上腹痛、惡心)以及陽性影響3組癥狀6個問題進(jìn)行自測(見表1)，由消化內(nèi)科醫(yī)師詢問并計分，累計總分≥8分視為存在胃食管反流(GER)。

表1 GerdQ量表Tab 1 Gastroesophageal reflux disease questionnaire scale

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 使用 SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料數(shù)據(jù)以表示、采用U檢驗(yàn)，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用Spearman等級相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡階段GERD的臨床癥狀特點(diǎn) 老年GERD患者癥狀主要有:上腹脹、噯氣、口苦、燒心、反酸、胸骨后不適、咽部不適、吞咽不適、上腹痛、咳嗽、胸悶，部分患者就診于呼吸科和心內(nèi)科癥狀未見改善后來我科就診;而非老年GERD患者則以反酸、口苦、燒心、胸骨后不適感或燒灼感為主，其次為咽部不適、癔球癥、夜間嗆咳，部分患者經(jīng)喉鏡檢查未見異常而由耳鼻喉科醫(yī)師建議來我科就診。

2.2 老年與非老年GERD發(fā)病情況 經(jīng)內(nèi)鏡檢查、24 h食管pH監(jiān)測及PPI治療試驗(yàn)，老年GERD患者檢出132例，檢出率14.8%，男73例占55.3%，女59例占44.7%;非老年GERD患者檢出115例，檢出率11.4%，男61例占53%，女54例占47%。老年GERD檢出率高于非老年者，差異有顯著性(χ2=5.1，P＜0.025)。NERD及BE在老年與非老年GERD間的差異無顯著性(見表2)。

表2 不同年齡階段GERD發(fā)病情況Tab 2 GERD occurrence in different age-level

老年GERD男、女檢出率及非老年GERD男、女檢出率比較差異均無顯著性(χ2=2.4，P ＞0.05 及 χ2=1.4，P＞0.05)。但將GERD 分層后分析，老年 EE 中的男性檢出率(44例)高于女性檢出率(27例)，差異有顯著性(χ2=3.9，P ＜0.05)，老年 NERD 中女性檢出率(32例)高于男性(18例)，差異有顯著性(χ2=5.5，P＜0.025)。老年男性EE檢出率(44例)高于非老年男性(19 例)，差異有顯著性(χ2=4.1，P ＜0.05);老年女性NERD檢出率(33例)高于非老年女性(20例)，差異有顯著性(χ2=5.1，P ＜0.025)。

2.3 老年GERD的檢查特點(diǎn)

2.3.1 內(nèi)鏡檢查:132例老年患者中，EE 71例(53.8%)，NERD 51 例(38.6%)，BE 10 例(7.6%);115例非老年患者中，EE 53例(占46%)，NERD 56例(占48.7%)，BE 6 例(占 5.2%)(見表 3)。老年組EE檢出率顯著高于非老年組，差異有顯著性(χ2=4.2，P＜0.05);將EE分級后列聯(lián)分析，老年組A級檢出率低于非老年組，B級、C級及D級檢出率均高于非老年組，差異有顯著性(χ2=9.5，P ＜0.05)。

2.3.2 24 h食管pH監(jiān)測:老年患者DeMeester評分高于非老年患者(U=5.34，P ＜0.001，見表3)。

表3 老年GERD的食管酸暴及GerdQ特點(diǎn)Tab 3 Acid exposure and GerdQ manifestation of aged gastroesophageal reflux disease

2.4 GerdQ評分 老年GERD患者的GerdQ評分低于非老年組，差異有顯著性(u=3.58，P ＜0.001)，提示GerdQ評分與DeMeester評分具有負(fù)相關(guān)性(見表3)。

使用GerdQ量表，894例老年患者中，檢出GERD 163例(檢出率18.2%)，與前述3項傳統(tǒng)檢查方法的檢出率(14.8%)比較，差異無顯著性(χ2=3.65，P ＞0.05);1010例非老年患者中，檢出GERD 146例(檢出率14.5%)，與前述3項經(jīng)典檢查方法的檢出率(11.4%)比較，差異無顯著性(χ2=3.80，P ＞0.05)。

3 討論

隨著我國人民生活和醫(yī)療保健水平的提高，人口年齡結(jié)構(gòu)變化迅速，老年人口比例增加，加之飲食結(jié)構(gòu)改變、脂肪攝入增多、體質(zhì)量增加和運(yùn)動缺少等原因，我國老年人酸相關(guān)疾病的發(fā)病率呈上升趨勢。GERD是一種慢性酸相關(guān)疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。老年GERD是全科、老年科、消化內(nèi)科常見的消化系統(tǒng)疾病之一。

通過本次調(diào)查我們發(fā)現(xiàn)，老年GERD患者以上腹脹、噯氣、口苦、胸骨后不適、咽部及吞咽不適、上腹痛、咳嗽、胸悶等癥狀較突出，一部分患者輾轉(zhuǎn)于呼吸科和心內(nèi)科癥狀未見改善而后來我科就診;而非老年GERD患者則以反酸、口苦、燒心、胸骨后不適感或燒灼感為主，其次為咽部不適、癔球癥、夜間嗆咳，部分患者經(jīng)喉鏡檢查未見異常而由耳鼻喉科醫(yī)師建議來我科就診。提示老年人在胃酸分泌及其反饋調(diào)節(jié)機(jī)制、胃腸動力和內(nèi)臟感覺功能等方面均不同于普通人群［4］。

在所有觀察對象中，老年GERD檢出率(14.8%)顯著高于非老年GERD檢出率(11.4%)，將EE分級后比較，老年GERD除A級檢出率低于非老年組外，B級、C級及D級檢出率均高于非老年GERD，NERD、BE在老年與非老年之間未見顯著性差異。老年GERD中EE的男性檢出率高于女性，老年NERD中女性檢出率高于男性。老年男性EE檢出率高于非老年男性，老年女性NERD檢出率高于非老年女性。以上結(jié)果表明，老年GERD患者食管黏膜破損程度趨于加重，而且老年女性的NERD患病率增高。分析原因及發(fā)病機(jī)制，我們認(rèn)為可能與以下因素有關(guān):隨著年齡增長，胃食管抗反流防御機(jī)制逐漸減弱，食管平滑肌、下食管括約肌松弛使下食管括約肌靜息壓(LESP)下降，當(dāng)LESP低于胃內(nèi)壓時，即易發(fā)生胃食管反流;另外，老年人唾液、碳酸氫鹽等分泌減少，食管體部壓力和收縮力量明顯減弱導(dǎo)致食管廓清功能下降，加重了反流物對食管黏膜的損害，加上食管上皮的增生及修復(fù)能力下降均導(dǎo)致GERD的發(fā)病率在老年人更高［5］。老年人內(nèi)臟感覺閾值下降、常合并其他系統(tǒng)疾病、對GERD的認(rèn)知不足等則可能導(dǎo)致患者對反流、燒心等癥狀不敏感或不易引起重視，甚至因食管外癥狀前往其他科室如呼吸科、心內(nèi)科、耳鼻喉科等就診，病情遷延后更易發(fā)生食管潰瘍、消化道出血、食管狹窄、食管癌并發(fā)癥。

另外我們還發(fā)現(xiàn)，老年GERD患者的DeMeester評分高于非老年患者，而其GerdQ評分卻低于非老年患者，二者呈負(fù)相關(guān)。這從另外一個角度反映了老年患者的食管酸暴并不是減弱而是增強(qiáng)，但對GERD癥狀的敏感、感知程度卻下降，說明食管酸暴仍是老年GERD發(fā)病的關(guān)鍵因素。盡管GERD的典型癥狀較少發(fā)生，但老年人經(jīng)常表現(xiàn)為更嚴(yán)重的食管黏膜損害和食管外癥狀，提示老年患者GERD臨床表現(xiàn)的多面性、不典型性及其病理機(jī)制的復(fù)雜性，其生活質(zhì)量將會有顯著下降［6］。

需要重視的是，老年人常患有多種疾病，因而口服多種藥物，如茶堿、抗膽堿、抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜藥、鈣拮抗劑、硝酸酯類、前列腺素等藥物，可使LESP下降;非甾體類抗炎藥、活血類藥、抗跌打損傷累等藥則直接損害食管黏膜或者導(dǎo)致食管酸暴增加，進(jìn)而促進(jìn)了胃食管反流的發(fā)生。

按GerdQ評分≥8分作為GERD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，老年及非老年GERD的檢出率均高于標(biāo)準(zhǔn)方法檢出率，但二者與其對照組的差異均無顯著性。因此，我們認(rèn)為GerdQ對于GERD具有診斷價值，適用于因各種原因不能接受內(nèi)鏡、食管pH監(jiān)測等檢查的患者，以及基層醫(yī)療部門對GERD的篩查。

綜上所述，我們的調(diào)查表明，隨年齡的增長，GERD的患病率增加，而且老年患者食管酸暴、黏膜損害和食管外癥狀更加明顯，易出現(xiàn)消瘦、貧血等報警癥狀，應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)師的重視，需要綜合治療;另外，鑒于部分具有反流及反流相關(guān)癥狀，但不能耐受、不愿意接受或因某些原因無法完成內(nèi)鏡、食管pH監(jiān)測等檢查的患者，可以考慮先以GerdQ量表評分進(jìn)行初步診斷。我們的調(diào)查結(jié)果支持GerdQ對于GERD的診斷的較好預(yù)測應(yīng)用價值。

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