內(nèi)鏡下注射組織粘合劑聯(lián)合普萘洛爾預(yù)防胃底靜脈曲張的臨床研究

鐘碧波 寇繼光 尹小武

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬孝感市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北孝感 432000

肝硬化導(dǎo)致的食管靜脈曲張破裂出血是臨床常見急、危重癥，其來(lái)勢(shì)兇猛，出血量大，再出血率高，并發(fā)癥多，死亡率高，嚴(yán)重威脅著肝硬化患者的生命。如何能有效及時(shí)地預(yù)防肝硬化所致的食管靜脈曲張破裂出血，成為臨床的關(guān)鍵點(diǎn)之一。目前隨著對(duì)門脈高壓機(jī)制的不斷深入，各種治療手段及藥物不斷的涌現(xiàn)，但并發(fā)癥多，遠(yuǎn)期療效低[1-2]。現(xiàn)為探討提高治療肝硬化食管靜脈曲張遠(yuǎn)期療效，我院采用了藥物和內(nèi)鏡治療為主的非外科手術(shù)治療。本院對(duì)2008年2月～2010年5月收治的87例肝硬化食管靜脈曲張患者進(jìn)行了研究?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2008年2月～2010年5月收治的87例肝硬化食管靜脈曲張患者，男42例，女45例，平均年齡（44.7±6.3）歲。術(shù)前均被診斷肝硬化，門脈高壓癥，肝硬化平均年齡（6.4±1.7）年。既往23例有過出血史，64例無(wú)出血史。肝功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，A級(jí)31例，B級(jí)42例，C級(jí)14例。所有患者術(shù)前均行胃鏡檢查，胃鏡可見不同程度食管胃靜脈曲張。將所有患者分為聯(lián)合組（45例）和對(duì)照組（42例）。術(shù)前87例患者均行腹部彩色超聲檢查門靜脈內(nèi)徑（DPV）及門靜脈血流速度（VPV）。術(shù)前對(duì)照組 DPV 為（14.32±1.36）mm，VPV 為（7.32±1.79）cm/s，聯(lián)合組 DPV 為（14.38±1.32）mm，VPV 為（7.46±1.65）cm/s。 聯(lián)合組內(nèi)鏡下注射組織粘合劑聯(lián)合普萘洛爾治療；對(duì)照組僅行內(nèi)鏡下注射組織粘合劑治療。兩組年齡、性別、肝功能分級(jí)、DPV、VPV差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前禁食，抗感染，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，防治失血性休克（迅速補(bǔ)充有效血容量），防治窒息，同時(shí)靜脈給予質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑。所有患者術(shù)前行胃鏡檢查，了解及確認(rèn)食管胃底靜脈曲張的程度和性質(zhì)，辨認(rèn)出血的部位及程度。聯(lián)合組45例行內(nèi)鏡下注射組織粘合劑后給予普萘洛爾口服，在內(nèi)鏡直視下先以生理鹽水充盈注射針，確認(rèn)曲張的靜脈后，穿刺針刺入曲張靜脈后迅速推入醫(yī)用組織粘合劑（1～2 mL），后用生理鹽水沖洗針管，推入約1 mL生理鹽水后退出針頭至血管外，確認(rèn)注射針孔處無(wú)活動(dòng)性出血后，直視下降胃鏡連同注射針一起拔出。依照上述步驟，可行多點(diǎn)注射，每次注射1～2點(diǎn)。同時(shí)給予普萘洛爾片20～40 mg/d口服，長(zhǎng)期維持治療，根據(jù)患者情況調(diào)整劑量，使心率控制在60次/min左右。術(shù)后禁食1～2 d，觀察出血情況，同時(shí)給予質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑1～3 d及補(bǔ)液治療。對(duì)照組42例僅行內(nèi)鏡下注射組織粘合劑，方法同前。3個(gè)月后測(cè)量87例所有患者DPV及VPV。所有患者隨防9個(gè)月復(fù)查胃鏡及觀察再出血率情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后再出血情況比較

87例患者手術(shù)均成功，內(nèi)鏡下注射組織粘合劑后1周復(fù)查胃鏡，可見注射點(diǎn)未見明顯的糜爛，胃食管曲張靜脈呈白色，胃黏膜少許水腫，未見嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。隨訪9個(gè)月后，聯(lián)合組3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月內(nèi)再出血發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療后再出血情況比較（%）

2.2 兩組術(shù)后門靜脈內(nèi)徑和門靜脈血流速度變化比較

對(duì)照組術(shù)后DPV為（14.52±1.46）mm，VPV 為（7.61±1.62）cm/s，聯(lián)合組術(shù)后 DPV 為（11.72±1.52）mm，VPV 為（10.67±1.83）cm/s，聯(lián)合組較對(duì)照組VPV變快、DPV變小，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后門靜脈內(nèi)徑和門靜脈血流速度變化比較（±s）

表2 兩組術(shù)后門靜脈內(nèi)徑和門靜脈血流速度變化比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，※P＜0.05

組別 例數(shù) DPV（mm） VPV（cm/s）對(duì)照組聯(lián)合組42 45 14.52±1.46 11.72±1.52※7.61±1.62 10.67±1.83※

3 討論

肝硬化門脈高壓所導(dǎo)致的食管靜脈曲張破裂出血是死亡率很高的急、重癥，其首次出血病死率可達(dá)30%～50%[3]。對(duì)有高度出血危險(xiǎn)的中、重度食管靜脈曲張均應(yīng)積極預(yù)防型干預(yù)治療[4]，為此選擇合適的治療方式，降低食管靜脈曲張破裂出血引起的死亡是關(guān)鍵點(diǎn)[5]。近年來(lái)開展的內(nèi)鏡下曲張靜脈內(nèi)注射組織粘合劑治療胃底食管靜脈曲張出血，由于其療效高、易操作、止血率高，得以在臨床上廣泛推廣應(yīng)用，目前日本已將其列為治療胃底靜脈曲張出血的首選方法。內(nèi)鏡下曲張靜脈內(nèi)注射組織粘合劑治療胃底食管靜脈曲張其原理為：曲張靜脈內(nèi)注射組織粘合劑后，組織粘合劑與陰離子物質(zhì)接觸后，數(shù)秒內(nèi)即發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，迅速封堵出血及閉塞的曲張靜脈；但內(nèi)鏡下注射組織粘合劑并不能降低門脈壓力，甚至可加重門脈壓力。內(nèi)鏡下靜脈內(nèi)注射組織粘合劑治療胃底食管靜脈曲張，由于組織粘合劑并不能閉塞胃壁外的供血靜脈、胃壁內(nèi)的穿支靜脈和胃黏膜下的曲張靜脈，因此其術(shù)后再出血率較高[6-9]。Akahoshi等[10]報(bào)道其遠(yuǎn)期再出血率為10%～40%。普萘洛爾為β受體阻滯劑，通過阻滯心臟及血管上的β腎上腺受體，減少心輸出量及減少內(nèi)臟動(dòng)脈系統(tǒng)的血流量，從而使流入門靜脈的血流量減少，降低了門靜脈的壓力，從而起到預(yù)防由于肝硬化門脈高壓所導(dǎo)致的食管靜脈曲張破裂出血。Homan等[11]報(bào)道普萘洛爾可使首次出血危險(xiǎn)性降低40%。但普萘洛爾對(duì)肝硬化門脈高壓所導(dǎo)致的食管靜脈曲張破裂出血的止血效果并不明顯，同時(shí)長(zhǎng)期服用普萘洛爾其副作用較大，患者依從性不好，同時(shí)對(duì)心血管穩(wěn)定性影響較大，限制了其臨床的應(yīng)用。近年來(lái)的研究表明，內(nèi)鏡聯(lián)合藥物治療肝硬化門脈高壓所導(dǎo)致的食管靜脈曲張破裂出血效果最好[12]。本組的研究，聯(lián)合組3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月內(nèi)再出血發(fā)生率明顯低于單用內(nèi)鏡組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組術(shù)后 DPV 為（14.52±1.46）mm，VPV 為（7.61±1.62）cm/s，內(nèi)鏡下注射組織粘合劑聯(lián)合普萘洛爾術(shù)后DPV為（11.72±1.52）mm，VPV 為（10.67±1.83）cm/s，兩組術(shù)后DPV、VPV 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本組的研究表明，聯(lián)合組可以顯著降低門靜脈的壓力，從而起到預(yù)防再出血，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致。

綜上所述，筆者認(rèn)為內(nèi)鏡下曲張靜脈內(nèi)注射組織粘合劑聯(lián)合普萘洛爾口服對(duì)預(yù)防肝硬化門脈高壓導(dǎo)致的食管靜脈曲張出血作用顯著，不僅起到止血的作用，同時(shí)由于持續(xù)地降低門靜脈的壓力，使閉塞的曲張靜脈的療效得以鞏固，預(yù)防其他曲張靜脈的出血，從而使再出血率和病死率下降。

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