肩難產(chǎn)7例臨床分析與預(yù)防

譚亞杰 黃麗梅 江 朵

廣東省深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣東深圳 518172

凡胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓在恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出胎兒雙肩，稱為肩難產(chǎn)（shoulder dystocia，SD）[1]。肩難產(chǎn)是一種少見的分娩急癥，一旦發(fā)生往往使接產(chǎn)者措手不及，操作不當(dāng)極易對(duì)母嬰產(chǎn)生嚴(yán)重影響，如新生兒發(fā)生鎖骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷、顱內(nèi)出血甚至死亡；母親可發(fā)生嚴(yán)重的外陰、陰道、宮頸裂傷，甚至子宮破裂等。給患兒、產(chǎn)婦及其家屬帶來極大的痛苦，也極易引起醫(yī)患糾紛。因此早期預(yù)防、識(shí)別和正確處理肩難產(chǎn)是非常重要的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取我院2008年8月～2011年9月住院頭位分娩總數(shù) 4 275例，產(chǎn)婦年齡 22～38歲，體重 68～106 kg，孕次 1～2次，孕周38+5～41+6周。B超測(cè)胎兒雙頂徑 93～101 cm，股骨長(zhǎng)徑68～79 mm。所有產(chǎn)婦均無心肺肝腎功能疾病，無哮喘及食物或藥物過敏等前列腺素應(yīng)用禁忌證。住院檢查血常規(guī)和凝血功能均正常。

1.2 方法

回顧性分析2008年8月～2011年9月在我院住院頭位分娩中肩難產(chǎn)患者的分娩資料，觀察肩難產(chǎn)的助產(chǎn)方法、產(chǎn)婦合并癥及母嬰并發(fā)癥。

2 結(jié)果

頭位分娩總數(shù)4 275例中，發(fā)生肩難產(chǎn)7例，發(fā)生率為0.16%。新生兒體重在3 900～4 250 g，其中胎兒體重≥4 000 g 5例，發(fā)生率為71.43%，胎兒體重<4 000 g 2例，發(fā)生率為28.57%。7例肩難產(chǎn)助產(chǎn)方法與母嬰并發(fā)癥關(guān)系，見表1。

3 討論

3.1 肩難產(chǎn)的發(fā)生率

肩難產(chǎn)的發(fā)生率國(guó)外報(bào)道0.15%～0.60%，國(guó)內(nèi)報(bào)道1.50%[1]，本組資料肩難產(chǎn)發(fā)生率為0.16%，與國(guó)外報(bào)道發(fā)生率基本一致。

表1 7例肩難產(chǎn)助產(chǎn)方法及母嬰并發(fā)癥情況

3.2 肩難產(chǎn)的原因

肩難產(chǎn)的高危因素很多，包括①巨大胎兒：巨大胎兒是發(fā)生肩難產(chǎn)的主要因素，其肩難產(chǎn)發(fā)生率遠(yuǎn)高于正常體重兒，主要是因?yàn)殡S著胎兒在母體內(nèi)體重增加，胎兒周徑加大，胎兒肩徑可能超過頭徑而發(fā)生肩難產(chǎn)。本組7例肩難產(chǎn)中有5例為巨大胎兒，發(fā)生率為71.43%。因此，準(zhǔn)確估計(jì)胎兒體重對(duì)預(yù)防肩難產(chǎn)的發(fā)生非常重要。②骨盆因素：正常情況下胎兒的雙肩在胎頭撥露時(shí)，應(yīng)與骨盆入口斜徑或橫徑相一致入盆，如骨盆絕對(duì)或相對(duì)狹窄、扁平骨盆、骨盆傾斜度過大或恥骨聯(lián)合位置過低時(shí)，胎兒雙肩正好銜接于骨盆的狹窄處，導(dǎo)致肩部梗阻[2]。③產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯：產(chǎn)時(shí)預(yù)測(cè)有巨大胎兒，伴有產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)程停滯、胎先露下降緩慢，尤其伴有第二產(chǎn)程延長(zhǎng)需助產(chǎn)應(yīng)視為肩難產(chǎn)的預(yù)警信號(hào)[3]。巨大胎兒合并第二產(chǎn)程延長(zhǎng)者，肩難產(chǎn)率由10%增至35%[4]。④妊娠合并糖尿?。喝焉锖喜⑻悄虿〉脑袐D巨大胎兒發(fā)生率達(dá)25%～40%[5]，因糖尿病時(shí)胎兒的軀干比胎頭的生長(zhǎng)速度要快，所以，妊娠期糖尿病的巨大胎兒，應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)[6]。⑤過期妊娠：少數(shù)過期妊娠的孕婦胎盤功能正常，胎兒體重隨著孕期延長(zhǎng)而增加，過期妊娠巨大胎兒發(fā)生率較足月妊娠增加3～7倍，肩難產(chǎn)發(fā)生率增加2倍[1]。

3.3 肩難產(chǎn)的處理

肩難產(chǎn)一旦發(fā)生，接產(chǎn)者必須鎮(zhèn)定，避免進(jìn)一步牽拉胎頸，不可繼續(xù)在宮底加壓或強(qiáng)行拉胎頭，應(yīng)先清理胎兒口腔及呼吸道黏液，陰道檢查排除胎兒畸形，確認(rèn)系由于胎兒過大引起的肩難產(chǎn)后，導(dǎo)尿排空膀胱，較大的會(huì)陰側(cè)切口，必要時(shí)行雙側(cè)會(huì)陰切開。首先采用屈大腿法（Mc Robert法）：讓產(chǎn)婦大腿屈曲盡量貼近腹部，使恥骨聯(lián)合上移，骨盆傾斜度縮小，解除對(duì)胎肩的梗阻，助手在恥骨聯(lián)合上方加壓，以松動(dòng)胎肩，迫使前肩入盆，絕大部分用此法可以解決。如無效，再選擇以下處理方式：①前肩娩出法：須與Mc Robert法同時(shí)應(yīng)用，助產(chǎn)士一手伸入陰道，將示、中二指置于胎兒前肩的肩峰和肩胛骨之間，待下陣宮縮時(shí)將胎肩推至骨盆入口斜徑上，使之入盆，同時(shí)下壓抬頭，協(xié)助胎肩入盆下降并娩出。②旋肩法（Wood法）：胎兒雙肩嵌頓于骨盆入口前后徑上時(shí)，助產(chǎn)者一手沿骶凹伸入陰道，二指置胎兒后肩峰與肩胛間，推后肩促其向胸部方向轉(zhuǎn)動(dòng)，另一手置母體腹部胎兒前肩部，雙手加壓，旋轉(zhuǎn)胎肩達(dá)骨盆斜徑上，也可將后肩旋轉(zhuǎn)180°，在旋轉(zhuǎn)過程娩出后肩，然后再向相反方向旋轉(zhuǎn)180°，娩出前肩。③后臂牽出法：助產(chǎn)者一手上托胎頭使之緊貼恥骨聯(lián)合，另一手（胎背在母體右側(cè)用右手，在左側(cè)用左手）沿陰道后壁骶凹處上滑，找到胎兒后臂，壓迫肘窩使之屈曲，使后臂滑過胎兒胸部，握其遠(yuǎn)端的手加以牽拉，使后肩隨之娩出，然后下壓抬頭，幫助前肩娩出。④將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)成“四肢著床”的姿勢(shì)，是近年來處理肩難產(chǎn)安全、快速而有效的一種方法，囑產(chǎn)婦倒轉(zhuǎn)身，用雙掌、雙膝跪于產(chǎn)床上[7]。該方法簡(jiǎn)單，產(chǎn)婦配合度高。⑤斷鎖骨法：上述方法都不能奏效時(shí)，或胎兒畸形或死胎，可用手法自上向下折斷胎兒一側(cè)鎖骨以縮小肩徑，娩出胎兒后再將之手法復(fù)位，這種手法難度較大，活產(chǎn)時(shí)僅在不得已時(shí)為之[5]。

3.4 肩難產(chǎn)的預(yù)防

①指導(dǎo)孕婦進(jìn)行科學(xué)飲食。在保證孕婦充足營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上，不要暴飲暴食，以免胎兒過分增重。以動(dòng)物蛋白為主，同時(shí)增加富含豐富植物蛋白的食物，預(yù)防貧血及缺鈣；多食蔬菜、瓜果類富含維生素的食物；膳食中適當(dāng)限制含脂肪、糖類較多的食物。②指導(dǎo)孕婦適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)與休息。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)自身氣血的循環(huán)，有利于胎兒的健康成長(zhǎng)而減緩胎兒體重的過分增長(zhǎng)，而且可以起到防止過期妊娠的作用。③于孕20～24周進(jìn)行血糖篩查，若血糖篩查異常，則行OGTT檢查，如異常則行飲食糾正并給予相應(yīng)對(duì)癥處理，減少巨大胎兒的發(fā)生。④B超測(cè)量胎兒多個(gè)參數(shù)，如：雙頂徑、股骨長(zhǎng)、頭圍、胸圍、腹圍等徑線，利用多元回歸方程預(yù)測(cè)胎兒體重，診斷符合率高達(dá)90%[8]。B超提示胎兒胸徑大于胎頭雙頂徑1.5 cm，胸圍大于頭圍1.6 cm或肩圍大于頭圍4.8 cm者，應(yīng)考慮肩難產(chǎn)的可能[9]。⑤產(chǎn)程中活躍期晚期延緩或第二產(chǎn)程停滯達(dá)1 h以上是肩難產(chǎn)的預(yù)警信號(hào)；陰道助產(chǎn)時(shí)阻力大或?qū)m口開全后胎頭雙頂徑仍停滯于中骨盆平面，先露部高于+3，此時(shí)應(yīng)考慮肩難產(chǎn)的可能。⑥對(duì)存在有發(fā)生肩難產(chǎn)高危因素的產(chǎn)婦適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，如：妊娠期糖尿病的巨大胎兒、前次肩難產(chǎn)病史、宮高加腹圍＞140 cm、第二產(chǎn)程停滯、過期妊娠合并巨大胎兒等。⑦加強(qiáng)助產(chǎn)人員培訓(xùn)，熟練掌握肩難產(chǎn)的各種處理方法，還可將肩難產(chǎn)處理方法作為產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)人員繼續(xù)教育的內(nèi)容。

肩難產(chǎn)是產(chǎn)科少見的棘手并發(fā)癥，對(duì)于存在高危因素的孕婦，應(yīng)做好全面監(jiān)測(cè)，做到心中有數(shù)。當(dāng)發(fā)生肩難產(chǎn)時(shí)，迅速、熟練、有效地采取適當(dāng)?shù)闹a(chǎn)方法可以有效降低母嬰并發(fā)癥。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：123-125.

[2]Gottlieb AG，Galan HL.Shoulder dystocia：an update[J].Obstet Gynecol Clin North Am，2007，34（3）：501-502.

[3]辛志峰.肩難產(chǎn)的處理與預(yù)防21例分析[J].實(shí)用診斷與治療雜志，2005，19（9）：699-700.

[4]Jevitt CM.Shoulder dystocia：etiology，common risk factors，and management[J].Midwifery Womens Health，2005，50（6）：485-489.

[5]魏碧蓉.高級(jí)助產(chǎn)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：162-163.

[6]唐旭輝.58 例肩難產(chǎn)臨床資料分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（13）：45-47.

[7]戴飛燕.肩難產(chǎn)的預(yù)測(cè)與臨床應(yīng)急處理[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2011，14（13）：87-88.

[8]呂安翠，李菊梅.足月胎兒出生體重對(duì)分娩結(jié)局的影響[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2009，31（7）：643-644.

[9]Zundert AV，Ostheimer GW.Pain relief and anesthesia in obstetrics[J].New York：Churchill Livingstone，2006：43：125-132.