老年不明原因發(fā)熱的臨床分析

郝瑞瑞 王海燕 羅 佳 姜春燕

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)療保健中心，北京 100050

發(fā)熱是機(jī)體對(duì)于各種刺激性因素做出的一個(gè)非特異性反應(yīng)，對(duì)于經(jīng)過(guò)檢查在一段時(shí)間內(nèi)仍不能明確病因的發(fā)熱，被定義為原因不明發(fā)熱（fever of unknown origin，F(xiàn)UO）。FUO是內(nèi)科常見的疑難雜癥之一，也是老年就診的常見原因，患者常因高熱不退，導(dǎo)致一般狀況差，多器官受累，本研究通過(guò)對(duì)2008年1月～2010年12月我院FUO老年患者104例的臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查進(jìn)行總結(jié)分析，探討老年FUO的臨床表現(xiàn)、輔助檢查及治療的特征，從而進(jìn)一步指導(dǎo)老年FUO的診斷和治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2008年1月～2010年12月于我院醫(yī)療保健中心進(jìn)行診斷和治療的104例老年患者納入研究，首發(fā)癥狀為發(fā)熱，均符合FUO診斷標(biāo)準(zhǔn)，即連續(xù)發(fā)熱2～3個(gè)星期以上，體溫38.5℃以上，經(jīng)過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史、查體、血常規(guī)、便常規(guī)、尿常規(guī)及其他一些相關(guān)檢查仍不能明確診斷者。其中，男62例，年齡 61～93歲，平均（79.6±10.6）歲；女 42例，年齡 66～91歲，平均（81.8±9.7）歲。

1.2 確診方法

常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查或細(xì)菌培養(yǎng)明確病因者37例，占35.6%；病理檢查（淋巴結(jié)或扁桃體活檢、胃黏膜、腸黏膜等組織）17例，占16.3%；骨髓穿刺及腰穿9例，占8.7%；影像學(xué)檢查（US、SCT、MRI、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層/CT）11例，占10.6%；通過(guò)臨床資料分析、試驗(yàn)性治療診斷14例，占13.5%。88例患者找到發(fā)熱的原因，占84.6%。不能明確發(fā)熱原因的16例，占15.4%。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)104例FUO患者的病因、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間及白細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)進(jìn)行分析并比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病因分析

將FUO的病因分為感染、腫瘤性疾病 、風(fēng)濕免疫病、其他原因以及不明原因5大類，分別占52.0%（54/104）、6.7%（7/104）、18.3%（19/104）、7.7%（8/104）、15.4%（16/104）。 感染性疾病所占比例顯著多于其他疾病（P<0.05）。感染性疾病中以細(xì)菌感染（72.2%）為主（P<0.05）。見表1。

2.2 熱程分析

發(fā)熱熱程以月為單位，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)病例數(shù)越少，共分為 1、2、3、4、6、12 個(gè)月 6 組統(tǒng)計(jì)，分別為 66 例（63.5%）、17 例（16.3%）、11 例（10.6%）、7 例（6.7%）、2 例（1.9%）、1 例（0.9%）。熱程在1個(gè)月以內(nèi)的患者比例顯著多于其他各組（P<0.01），詳見表2。其中，感染性疾病54例患者，44例發(fā)熱熱程在1個(gè)月內(nèi)，占81.5%（44/54）。

表1 104例發(fā)熱原因待查患者病因分類（例）

表2 104例患者發(fā)熱熱程情況

2.3 不同病種白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較

將白細(xì)胞計(jì)數(shù)分為＜4×109/L 組、（4～10）×109/L 組、（11～16）×109/L 組、＞16×109/L 組， 其中，＜4×109/L 組共 26 例，占25.0%，詳見表3。

3 討論

FUO是國(guó)外學(xué)者于1961年提出的臨床概念，定義為發(fā)熱持續(xù)時(shí)間超過(guò)3周，體溫多次大于38.3℃，經(jīng)過(guò)至少1周深入細(xì)致檢查但仍未能確診者[1-5]。該定義排除了常見原因引起的發(fā)熱。部分研究人員認(rèn)為，不明原因發(fā)熱的定義應(yīng)該更加全面，應(yīng)加入近年新出現(xiàn)疾病引起的FUO，比如人免疫缺陷病毒（HIV）引起的自身免疫缺陷?。ˋIDS）及FUO，以及中性粒細(xì)胞減少引起的FUO。因此，近年臨床上比較廣泛應(yīng)用的FUO診斷分型標(biāo)準(zhǔn)分為4種：經(jīng)典的FUO（包括符合舊的FUO標(biāo)準(zhǔn)的患者）、醫(yī)源性FUO、風(fēng)濕免疫疾病性FUO、HIV引起的FUO。各種FUO的癥狀、體征、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間不同，鑒別診斷、影像學(xué)檢查方法、診斷程序和治療也不完全相同，特別是老年FUO。國(guó)內(nèi)現(xiàn)在認(rèn)可的FUO診斷標(biāo)準(zhǔn)是1998年全國(guó)發(fā)熱性疾病學(xué)術(shù)會(huì)議上制訂的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)FUO的概念是：持續(xù)發(fā)熱2～3周以上，體溫高于38.5℃，經(jīng)詳細(xì)的追問(wèn)病史、查體、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)等常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查仍不能明確發(fā)熱病因者，即可診斷為FUO。但近年來(lái)也有研究人員提出體溫高于37.5℃，發(fā)熱時(shí)間持續(xù)時(shí)間超過(guò)2周也應(yīng)歸入FUO的范圍。截至目前，大多數(shù)學(xué)者、臨床醫(yī)生仍然認(rèn)為國(guó)外經(jīng)典的FUO定義更加合理、科學(xué)，因此，其在臨床診斷和治療中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[6-9]。

表3 104例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)情況（例）

大部分FUO患者經(jīng)過(guò)詳細(xì)的詢問(wèn)病史、查體、實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查、影像學(xué)檢查后，找到FUO的病因并不困難，可疑部位行超聲、平掃和增強(qiáng)CT以及MRI檢查，必要時(shí)骨髓穿刺和淋巴結(jié)、軟組織的病理活檢均是診斷FUO病因的主要手段。少數(shù)患者需行核醫(yī)學(xué)SPECT全身骨顯像、白細(xì)胞顯像或18F-FDG PET/CT、腹腔鏡、胸腔鏡取活檢、手術(shù)等來(lái)進(jìn)一步查找FUO病因。然而國(guó)內(nèi)外報(bào)道8%～15%的患者經(jīng)過(guò)所有的檢查或手段后仍不能找到確切的FUO的病因，本研究15.4%的病例不能明確診斷，與既往的報(bào)道相符[10]。

本研究顯示，F(xiàn)UO為首發(fā)臨床表現(xiàn)入住我科的老年患者，感染性疾病居首位，占52.0%，與既往的報(bào)道相一致[11]，因此，在臨床診療中，對(duì)于老年FUO患者，首先要考慮或排除感染性疾病。在感染性疾病中，呼吸系統(tǒng)感染15例，占總細(xì)胞感染的38.5%。呼吸系統(tǒng)與體外環(huán)境相通，肺具有廣泛的呼吸面積，有物理、化學(xué)、免疫防御功能，但老年人各種防御功能下降，會(huì)厭功能障礙引起誤吸、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起咳嗽反射消失、鼻黏膜黏液-纖毛運(yùn)輸系統(tǒng)功能減退，均成為呼吸系統(tǒng)感染的基礎(chǔ)條件，故對(duì)于老年FUO患者，進(jìn)行胸部X線篩選呼吸系統(tǒng)感染尤為必要。一旦確定FUO的診斷，即應(yīng)積極尋找病因。引起FUO的原因很多，可達(dá)200余種。按照引起FUO的原因可以歸類為4種：感染性FUO、惡性病變性FUO、風(fēng)濕免疫性FUO和其他原因FUO。然而由于FUO的臨床癥狀、體征常無(wú)特征性，血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血清學(xué)檢查以及影像學(xué)檢查也無(wú)特征性表現(xiàn)，因此，老年FUO的診治是多年來(lái)臨床工作中一個(gè)很難解決的問(wèn)題。在尋找FUO的病因時(shí)，應(yīng)從每一個(gè)細(xì)節(jié)做起，包括詳細(xì)的病史詢問(wèn)、細(xì)心的查體、認(rèn)真分析實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果，這對(duì)于明確老年FUO的病因非常重要。本研究顯示，84.6%的患者最終找到FUO原因，而15.4%的患者未能找到FUO的原因；感染性疾病引起的FUO最為常見，其中細(xì)菌感染引起的FUO是最常見因素，約占感染性因素的72.2%（約38.5%的患者是細(xì)菌引起肺部感染），病毒感染引起的不明原因發(fā)熱并不常見，占4.8%；惡性腫瘤引起的FUO約占6.7%，而風(fēng)濕免疫性疾病引起的FUO約占18.3%，這種比例關(guān)系與既往研究結(jié)果相似[12]。隨著年齡增加，機(jī)體免疫功能逐漸減低，感染時(shí)容易出現(xiàn)多系統(tǒng)、多器官受累的表現(xiàn)，因此臨床癥狀、體征、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)及其他實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查經(jīng)常不典型，但感染性疾病仍是老年FUO最常見的原因。臨床工作中遇到老年FUO患者應(yīng)逐一排除這些可能的原因。

從發(fā)熱持續(xù)時(shí)間來(lái)看，本研究中63.5%的老年FUO發(fā)熱持續(xù)時(shí)間在1個(gè)月以內(nèi)，且大多是感染性疾病引起的FUO。本研究中25.0%的老年FUO患者血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)減低，多為風(fēng)濕免疫性疾病和惡性腫瘤引起；32例老年FUO患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，多為感染性疾病、惡性腫瘤和風(fēng)濕免疫性疾病引起；46例老年FUO患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，其中，36例白細(xì)胞計(jì)數(shù)為（10～16）×109/L，10 例白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于 16×109/L，在這些患者中，感染性疾病仍然是最常見的原因，該結(jié)果與既往的相關(guān)FUO的報(bào)道結(jié)果相一致[13-18]。

綜上所述，感染仍然是老年人FUO的主要原因，詳細(xì)詢問(wèn)病史、查體及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)病因診斷尤為重要，早期、合理應(yīng)用影像學(xué)檢查及必要的侵入性檢查對(duì)疾病的診斷具有一定的指導(dǎo)意義。

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