硬膜外腔麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)剖宮產(chǎn)中新生兒Apgar評(píng)分影響的比較

駱建寧 鄭河榮 張燕武 金純納 李文英

廣東省珠海市香洲區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，廣東珠海 519070

本院2000年以前剖宮產(chǎn)的麻醉方式大部分選用硬膜外腔麻醉（EA）。近十年來(lái)，由于腰穿針的改進(jìn)，大大減少腰麻主要并發(fā)癥——術(shù)后頭痛的發(fā)生，腰硬聯(lián)合麻醉（SCEA）已成為剖宮產(chǎn)常用麻醉方式。國(guó)內(nèi)外麻醉專家對(duì)EA和SCEA對(duì)剖宮產(chǎn)中新生兒的影響存在不同的觀點(diǎn)，筆者就本院相關(guān)病例資料進(jìn)行整理統(tǒng)計(jì)分析?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇1995～1998年3年中在EA下剖宮產(chǎn)病例和2005～2008年3年中在SCEA下剖宮產(chǎn)病例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①妊足月健康產(chǎn)婦，產(chǎn)前胎兒檢查正常，術(shù)前胎兒監(jiān)測(cè)胎心音正常，無(wú)缺氧表現(xiàn)。②產(chǎn)前門診及住院病歷資料完整。③EA和SCEA操作成功，脊神經(jīng)阻滯效果確切和只使用利多卡因注射液、布比卡因注射液或兩者混合液為局麻藥的病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①母體因素：高齡產(chǎn)婦、糖尿病產(chǎn)婦、妊高綜合征和慢性高血壓、患傳染、免疫障礙、遺傳、過(guò)敏等疾病。母體有特殊用藥史，包括術(shù)前長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素、呋塞米、硫酸鎂、鎮(zhèn)靜藥及心理用藥。術(shù)前存在胎盤解剖與生理性功能障礙，包括胎盤早剝和前置胎盤。②胎兒因素：多胎，羊水過(guò)多、過(guò)少、污染，臍帶過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短、打結(jié)、脫垂、繞頸，宮內(nèi)發(fā)育不良及畸形，早產(chǎn)兒，足月小樣兒。③分娩因素：第一、第二產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)。④麻醉因素：出現(xiàn)局麻藥中毒癥狀；取出嬰兒前使用過(guò)鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥。符合上述條件，EA下剖宮產(chǎn)共2 484例，SCEA下剖宮產(chǎn)共3 032例，EA組產(chǎn)婦年齡為（25.5±3.8）歲，體重為（68.5±5.3）kg，SCEA 組產(chǎn)婦年齡為（26.3±4.7）歲， 體重為（66.4±6.2）kg。

1.2 麻醉方法

術(shù)前用藥阿托品0.25～0.50 mg肌注或不用藥?；颊呷胧中g(shù)室后，開(kāi)放外周靜脈，連接多功能心電監(jiān)護(hù)儀行ECG、BP、HR、SpO2連續(xù)監(jiān)測(cè)。EA下剖宮產(chǎn)病例，選擇T12～L3進(jìn)針，硬膜外腔穿刺及置硬外管均成功，注局麻藥試驗(yàn)劑量后均無(wú)全脊麻出現(xiàn)，局麻用藥為利多卡因注射液、布比卡因注射液或兩者混合液（1∶1）。 SCEA 下剖宮產(chǎn)病例，選擇 L2～4進(jìn)針，硬膜外腔和蛛網(wǎng)膜下腔穿剌均成功，局麻用藥全為B。術(shù)中輸入復(fù)方氯化鈉溶液，或者人工膠體和復(fù)方氯化鈉溶液，出現(xiàn)低血壓時(shí)給麻黃堿對(duì)癥處理[低血壓是指收縮壓低于80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或較麻醉前下降大于20%]。

1.3 觀察項(xiàng)目

收集并記錄最高阻滯平面、局麻藥用量、手術(shù)時(shí)間、麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出時(shí)間（I-D）、子宮切開(kāi)至胎兒娩出時(shí)間（UD）；收集并記錄新生兒 1、5、10 min Apgar評(píng)分，收集并記錄新生兒Apgar評(píng)分低于7分的各項(xiàng)具體評(píng)分。收集麻醉后出現(xiàn)低血壓、惡心嘔吐、呼吸乏力、寒戰(zhàn)、頭痛等椎管內(nèi)麻醉主要并發(fā)癥的病例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用多因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦臨床相關(guān)資料

兩組產(chǎn)婦的年齡、體重相比無(wú)明顯差異（P＞0.05）。EA組與SCEA組比較，EA組的I-D和U-D都明顯高于SCEA組（P＜0.01或P＜0.05），EA組的最高感覺(jué)阻滯平面明顯低于SCEA組（P＜0.05），而EA組利多卡因和布比卡因的總用量明顯多于SCEA組（P＜0.01）；EA組麻醉后低血壓、惡心嘔吐、呼吸乏力的發(fā)生率都明顯低于SCEA組（P＜0.01），但兩組寒戰(zhàn)和術(shù)后頭痛的發(fā)生率相比無(wú)顯著差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 新生兒的Apgar評(píng)分

EA組與SCEA組比較，EA組新生兒1 min的Apgar評(píng)分明顯低于SCEA組（P＜0.05），見(jiàn)表2。出嬰后1～10 min Apgar評(píng)分低于7分的新生兒總例數(shù)EA組明顯多于SCEA組（P＜0.05）；在Apgar評(píng)分低于7分新生兒的具體各項(xiàng)評(píng)分中，出嬰后1、5、10 min EA組新生兒的肌肉張力明顯低于SCEA組（P＜0.01），出嬰后1、5 min EA組新生兒的呼吸評(píng)分低于SCEA組（P＜0.05），出嬰后1 min EA組新生兒的皮膚顏色和刺激反射評(píng)分都低于SCEA組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

近年來(lái)我國(guó)剖宮產(chǎn)率明顯增高，EA及SCEA用于剖產(chǎn)麻醉均滿足手術(shù)要求。EA具有并發(fā)癥少，可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn)，但阻滯平面出現(xiàn)較慢，阻滯不全率較高，甚至達(dá)25%以上[1]，局麻藥用量大，肌松效果差，給產(chǎn)婦帶來(lái)一定的痛苦，也給術(shù)者帶來(lái)一定的困難。SCEA起效迅速，局麻藥用量少，為手術(shù)快速娩出胎兒贏得時(shí)間，減少對(duì)新生兒的影響。

表1 產(chǎn)婦臨床相關(guān)資料

表2 新生兒 1、5、10 min Apgar評(píng)分（±s，分）

表2 新生兒 1、5、10 min Apgar評(píng)分（±s，分）

注：與EA組比較，P＜0.05

組別 Apgar 1 min 5 min 10 min EA 組（n=2 484）SCEA 組（n=3 023）9.2±1.1 9.7±0.2a 9.5±1.3 9.8±0.1 9.7±0.4 10.0±0 a

表3 新生兒Apgar≤7分的各項(xiàng)具體評(píng)分（±s，分）

表3 新生兒Apgar≤7分的各項(xiàng)具體評(píng)分（±s，分）

注：與EA組比較，aP＜0.05、bP＜0.01

項(xiàng)目 EA 組（n=65）1 min 5 min 10 min SCEA 組（n=11）1 min 5 min 10 min出嬰后時(shí)間皮膚顏色心率呼吸肌肉張力刺激反射構(gòu)成比[n1/n（‰）]1.2±0.5 1.6±0.2 0.7±0.4 0.5±0.3 0.9±0.3 1.7±0.2 1.8±0.1 1.1±0.2 0.3±0.1 1.2±0.5 1.8±0.3 2.0±0 1.5±0.3 0.9±0.5 1.6±0.2 1.5±0.2a 1.9±0 1.4±0.2a 1.8±0.1b 1.7±0.2a 1.8±0.1 2.0±0 1.9±0a 2.0±0b 1.8±0.1 2.0±0 2.0±0 2.0±0 2.0±0b 2.0±0 65/2 484（26.1） 11/3 023（3.6）a

局麻藥注入硬膜外間隙，母體靜脈血中局麻藥濃度可在20～30 min時(shí)達(dá)到最高值，臍靜脈血中局麻藥濃度可在30 min時(shí)達(dá)到最高值。不同局麻藥進(jìn)入胎盤的移行速度也不同，具體影響因素有局麻藥的蛋白結(jié)合度、局麻藥的分子量、局麻藥的脂質(zhì)溶解度、局麻藥在胎盤中的分解代謝[2]1312-1314。利多卡因與母體血漿蛋白的結(jié)合度為45%～55%，布比卡因與母體血漿蛋白的結(jié)合度為51%～66%，兩者與母體血漿蛋白的結(jié)合度都比較低，局麻藥進(jìn)入胎兒血液的量則較大。利多卡因和布比卡因的分子量均在400以下，較容易通過(guò)胎盤。兩者均不被胎盤分解代謝，大部分在肝臟經(jīng)酶的作用而失活。利多卡因和布比卡因均為酰胺類局麻藥，脂溶解度較高，較易通過(guò)胎盤。所以，利多卡因和布比卡因在硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔用藥時(shí)，隨著用藥量的增大胎兒局麻藥的血濃度也隨之增高。

Apgar評(píng)分是自1953年倡用以來(lái)，至今仍為國(guó)際公認(rèn)的評(píng)價(jià)新生兒的最簡(jiǎn)捷、最實(shí)用的方法[3-6]。Apgar評(píng)分是判斷新生兒出生時(shí)有無(wú)窒息及窒息的輕重程度，指導(dǎo)復(fù)蘇搶救、復(fù)蘇后治療及預(yù)測(cè)預(yù)后的重要臨床觀察指標(biāo)。Apgar評(píng)分包括5個(gè)方面，即心率、呼吸、肌張力、刺激反射和皮膚顏色，各項(xiàng)目0～2分，滿分為10分。總分0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息，8～10為正常。從本研究結(jié)果可以看出，EA組的I-D和U-D都明顯高于SCEA組，主要由于EA起效慢、肌松效果差影響；EA組利多卡因和布比卡因的總用量明顯多于SCEA組。EA組出嬰后1～10 min Apgar評(píng)分低于7分的新生兒總例數(shù)明顯多于SCEA組。在Apgar評(píng)分低于7分新生兒的具體評(píng)分中，出嬰后1、5 min EA組新生兒的呼吸評(píng)分低于SCEA組，出嬰后1 min EA組新生兒的皮膚顏色和對(duì)吸引刺激反射評(píng)分都低于SCEA組，尤其值得注意的是出嬰后1、5、10 min EA組新生兒的肌肉張力顯著低于SCEA組。有資料顯示，實(shí)施EA的產(chǎn)婦其新生兒臍靜脈血的利多卡因濃度為腰麻的3.4倍[7-10]，局麻藥可能影響新生兒的肌張力，使其略有下降，究其原因可能與神經(jīng)肌肉結(jié)合處的沖動(dòng)傳遞受到損害，脊髓反射活動(dòng)受到抑制有關(guān)，該改變可持續(xù)到出生后12 h[2]612。所以，本研究認(rèn)為EA下剖產(chǎn)中Apgar評(píng)分低于7分的新生兒主要表現(xiàn)為新生兒肌張力下降，這應(yīng)與局麻藥用量增多有關(guān)，術(shù)中I-D過(guò)長(zhǎng)和取嬰困難加重了新生兒宮內(nèi)缺氧，導(dǎo)致新生兒Apgar評(píng)分進(jìn)一步降低。SCEA不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為低血壓、嘔心嘔吐和呼吸乏力，主要與脊神經(jīng)阻滯完善、阻滯平面過(guò)高和胎兒壓迫下腔靜脈影響血液回心量有關(guān)。兩組寒戰(zhàn)和術(shù)后頭痛的發(fā)生率無(wú)明顯差異，其原因有待探討分析。

綜上所述，本研究提示：在剖宮產(chǎn)中，EA組Apgar評(píng)分低于7分的新生兒明顯多于SCEA組，這與局麻藥用量大和麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出時(shí)間長(zhǎng)關(guān)聯(lián)性大；在SCEA中局麻藥對(duì)新生兒Apgar評(píng)分影響甚少。

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