農(nóng)村牧區(qū)全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)化整為零教學(xué)方式的探索

王志強，郎衛(wèi)紅，楊艷紅，尚永軍

（赤峰學(xué)院 醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

農(nóng)村牧區(qū)全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)化整為零教學(xué)方式的探索

王志強，郎衛(wèi)紅，楊艷紅，尚永軍

（赤峰學(xué)院 醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

目的：探索適合于偏遠農(nóng)牧區(qū)全科醫(yī)師培訓(xùn)的方式，以提高教學(xué)效果，更好地為基層衛(wèi)生保健服務(wù).方法：將進行全科醫(yī)師培訓(xùn)的基層衛(wèi)生院學(xué)員隨機分為實驗組和對照組.實驗組采取師資下放的培訓(xùn)方式，視頻材料與教師的講解和現(xiàn)場有針對性的指導(dǎo)相結(jié)合；對照組采取傳統(tǒng)的集中培訓(xùn)方式.培訓(xùn)結(jié)束時就兩組學(xué)員出勤率、理論與技能考試成績、公共衛(wèi)生服務(wù)項目及居民滿意度調(diào)查等參數(shù)進行比較.結(jié)果：實驗組與對照組比較，在學(xué)員出勤率、技能考試成績、公共衛(wèi)生服務(wù)項目及居民滿意度調(diào)查方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p>0.05）.結(jié)論：偏遠農(nóng)牧區(qū)化整為零的全科醫(yī)師培訓(xùn)方式要優(yōu)于集中培訓(xùn)方式.

全科醫(yī)師；崗位培訓(xùn)；化整為零

21世紀到來之前，世界衛(wèi)生組織與世界家庭醫(yī)生組織共同指出：全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生的比例應(yīng)至少達到1：1，才能滿足民眾對基層衛(wèi)生保健的需要和需求[1].由此，加速發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，培養(yǎng)適應(yīng)民眾需要的全科醫(yī)生，已成為世界各國發(fā)展基層醫(yī)療保健服務(wù)的重要任務(wù).1997年1月25日《中共中央國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，針對我國衛(wèi)生保健的實際需要，明確提出了“積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和加快發(fā)展全科醫(yī)學(xué)、培養(yǎng)全科醫(yī)生”的指示，2009年4月國務(wù)院正式公布《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，提出了要加強全科醫(yī)學(xué)教育，加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生人才的培養(yǎng)力度，提高基層醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量.就我國目前基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的設(shè)置、分布和醫(yī)護人員比例狀況，遠遠不能滿足基層衛(wèi)生服務(wù)的需求，而通過全科醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)出的全科醫(yī)生，補充到基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中，亦很難解決全科醫(yī)師較大的缺口.那么如何通過全科醫(yī)師在崗或轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，使我國目前大部分基層衛(wèi)生人員順利轉(zhuǎn)型，達到全科醫(yī)師的基本要求，以滿足日益增長的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和居民健康的需求，成為我們目前和今后相當長時期內(nèi)應(yīng)不斷努力探索和實踐的方向和最終目標[2].

我們作為赤峰市全科醫(yī)學(xué)臨床培訓(xùn)基地，2008年至今完成了三屆全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)的全科醫(yī)學(xué)理論及臨床實踐技能培訓(xùn)的任務(wù).培訓(xùn)中針對偏遠農(nóng)牧區(qū)集中學(xué)習(xí)相對困難的情況，采取化整為零的教學(xué)方式，下派師資進行培訓(xùn)，同時指導(dǎo)基本醫(yī)療及健康檔案等公共衛(wèi)生服務(wù)項目，取得了良好的教學(xué)效果，確保了教學(xué)質(zhì)量.

1 對象與方法

1.1 研究對象

隨機抽取2009年～2011年三屆全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)中的12個農(nóng)牧區(qū)基層衛(wèi)生院，三年合計80名學(xué)員，其中實驗組6個農(nóng)牧區(qū)基層衛(wèi)生院38人，對照組6個農(nóng)牧區(qū)42人，兩組間學(xué)員的年齡、性別、民族、基礎(chǔ)學(xué)歷、工作年限、培訓(xùn)前基礎(chǔ)知識、實踐技能考核成績、所在衛(wèi)生院的規(guī)模、轄區(qū)人口數(shù)等資料通過均衡性檢驗無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）.

1.2 研究方法

（1）所有學(xué)員填寫自然信息表，內(nèi)容涵蓋姓名、性別、學(xué)歷、工作年限、轄區(qū)人口、轄區(qū)疾病譜、所在衛(wèi)生院的規(guī)模等信息.

（2）以全科醫(yī)師理論及技能考試大綱為出題標準，以歷屆全科醫(yī)師理論及技能考試試卷為模板，對所有學(xué)員于培訓(xùn)前期進行考核.

（3）抽取參加過全科醫(yī)學(xué)相關(guān)培訓(xùn)結(jié)合下鄉(xiāng)幫扶的老師全員集體備課，進一步熟悉衛(wèi)生部全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心的《全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)系列視聽教材》，形成教學(xué)計劃及教案.

（4）實驗組師資下放到農(nóng)牧區(qū)衛(wèi)生院，老師講授并結(jié)合視頻教材，工作中隨機指導(dǎo)基本醫(yī)療、預(yù)防保健、康復(fù)等六位一體的服務(wù)職能.對照組學(xué)員集中理論學(xué)習(xí)、集中臨床與社區(qū)實踐.

（5）每年對每個農(nóng)牧區(qū)進行居民滿意度調(diào)查，并統(tǒng)計基層公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效考核成績.

（6）整理兩組材料，并做統(tǒng)計學(xué)分析.

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

本課題采用SPSS14.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以均數(shù)±標準差(±S)的形式表示，進行統(tǒng)計學(xué)的t檢驗、X2檢驗.以α=0.05作為檢驗水準.

2 結(jié)果

一、兩組學(xué)員培訓(xùn)期間培訓(xùn)前后理論與技能考試成績的結(jié)果比較見表1：

表1 實驗組與對照組培訓(xùn)前后理論與技能考試結(jié)果比較

實驗組與對照組學(xué)員培訓(xùn)前后理論成績比較，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.03,P>0.05），培訓(xùn)前后實踐技能考試成績比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.40,P>0.05）.

二、實驗組學(xué)員培訓(xùn)期間出勤率100%，對照組學(xué)員培訓(xùn)期間出勤率85.70%，組間比較有統(tǒng)計學(xué)意義（X2=5.86，P>0.05）；教師授課質(zhì)量評價組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義（X2=0.85,P>0.05）；培訓(xùn)后居民滿意度調(diào)查，實驗組滿意度93.97%（109/116），對照組滿意度85.71%（108/126），兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（X2=7.25，P?0.05）.

三、兩組學(xué)員所在衛(wèi)生院公共衛(wèi)生服務(wù)項目:診療規(guī)范操作、處方合格率、醫(yī)療安全、高血壓患者健康管理率、2型糖尿病患者健康管理率及重性精神疾病患者規(guī)范管理率等內(nèi)容績效考核結(jié)果比較見表2：

實驗組與對照組所在基層衛(wèi)生院診療規(guī)范操作、處方合格率、高血壓患者健康管理率、2型糖尿病患者健康管理率及重性精神疾病患者規(guī)范管理率組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P?0.05）.而兩組間醫(yī)療安全項目得分上的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P?0.05）.

表2 實驗組對照組學(xué)員培訓(xùn)后公共衛(wèi)生服務(wù)項目情況的比較

3 討論

20世紀以前及初期，做為全科醫(yī)學(xué)原始形態(tài)的通科醫(yī)生是各國醫(yī)療界的主體，當時有80%左右有正式職業(yè)的醫(yī)生都是通科醫(yī)生，他們在社會上備受尊敬，而隨著醫(yī)學(xué)?？苹陌l(fā)展，通科醫(yī)生逐漸遭到冷落.到了20世紀50年代后期，由于人口老齡化進程的加快、慢性病和退行性疾病患病率的上升，以及醫(yī)療費用的上漲、就醫(yī)不便和照顧不完整等問題的日益突出，通科醫(yī)生重新得到重視，并在基本醫(yī)療的基礎(chǔ)上賦予了新的內(nèi)涵和使命.自此，也改變了通科醫(yī)生“只通不專，缺乏專業(yè)訓(xùn)練”的印象，并將通科醫(yī)生改為全科醫(yī)生和家庭醫(yī)生.我國的全科醫(yī)學(xué)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)起步較晚，80年代后期才從國外系統(tǒng)引進全科醫(yī)學(xué)的理論，全科醫(yī)學(xué)教育的全面啟動則是與1998年全國醫(yī)學(xué)教育工作會議的召開[1]為序幕.就我國目前基層醫(yī)療機構(gòu)分布、醫(yī)護人員構(gòu)成狀況及轄區(qū)居民對基層衛(wèi)生服務(wù)的迫切需要而言，全科醫(yī)學(xué)的教育有了崗位培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)和規(guī)范化培訓(xùn)等幾種模式.對基層醫(yī)生進行全科醫(yī)學(xué)崗位培訓(xùn)，培養(yǎng)具有理論基礎(chǔ)與臨床實踐技能的全科醫(yī)師，使其在較短時間內(nèi)獲得全科醫(yī)學(xué)的知識和技能，是解決我國基層衛(wèi)生服務(wù)人才不足的有效途徑[4].我們在培訓(xùn)前期的摸底調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，偏遠農(nóng)牧區(qū)轄區(qū)居民平均在2萬人口，而基層衛(wèi)生院的中西醫(yī)臨床醫(yī)生平均在6名左右，這其中有的臨床醫(yī)生同時兼任康復(fù)室、放射科或功檢科醫(yī)生，而藥房有2名工作人員除外，其他如檢驗（見病理醫(yī)生）、藥房、財會等輔助科室的人員僅有1名.如此衛(wèi)生資源匱乏的基礎(chǔ)上，年抽出2-3名全科醫(yī)生參加集中的崗位培訓(xùn)，對基層衛(wèi)生院來講，將承受著極大的壓力.而且全科醫(yī)生年齡跨度大、學(xué)歷層次偏低、專業(yè)背景參差不齊，在集中的理論與實踐教學(xué)中，不能顧及所有學(xué)員的自身條件，極大地制約了培訓(xùn)效果，如何在有限的時間內(nèi)使每個學(xué)員具備全科醫(yī)師實用性的理論與實踐相結(jié)合的知識和技能，是全科醫(yī)師培訓(xùn)基地面臨的極大的挑戰(zhàn).

三年來我們合計隨機抽取了12個農(nóng)牧區(qū)的全科醫(yī)師，探索性地采取師資下放化整為零的教學(xué)方式，并將授課教師的選取與衛(wèi)生技術(shù)人員下鄉(xiāng)幫扶的人員相結(jié)合，經(jīng)過全科醫(yī)師師資培訓(xùn)，結(jié)合衛(wèi)生部全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心《全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)系列視聽教材》，集體備課，統(tǒng)一教學(xué)理念、教學(xué)目標、教學(xué)內(nèi)容，將師資下放農(nóng)牧區(qū)，因材施教，講授與臨床實踐指導(dǎo)相結(jié)合，教師在教學(xué)過程中，同時承擔六位一體的工作職能，履行下鄉(xiāng)幫扶醫(yī)生應(yīng)盡的義務(wù).結(jié)果顯示，實驗組與對照組學(xué)員培訓(xùn)前后的理論考試成績沒出現(xiàn)明顯的差異（t=1.03,P>0.05），分析與中國的應(yīng)試教育體制有關(guān)，理論試題中應(yīng)知應(yīng)會的考點比例在80%，與臨床實踐相結(jié)合、創(chuàng)造性思維的試題的比例僅占20%，所以學(xué)員在理論考試的結(jié)果上的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義.而兩組學(xué)員在培訓(xùn)期間出勤率、實踐技能的考試成績及公共衛(wèi)生服務(wù)項目的診療規(guī)范操作方面，實驗組的表現(xiàn)卻遠遠優(yōu)于對照組.張春、楊靖等[5]曾闡述：對于臨床技能培訓(xùn)這一塊，大綱安排學(xué)時相對較短，不可能讓學(xué)員在短時間內(nèi)把所有科室都輪轉(zhuǎn)一遍，這樣走馬觀花式的學(xué)習(xí)達不到任何培訓(xùn)效果.我們對實驗組所采取的方式，使得臨床技能的培訓(xùn)更具有實用性、針對性，同時具備檢測性，在實踐中講授，在學(xué)員的實踐操作中隨時糾正、隨時指導(dǎo)，繼而達到規(guī)范性的強化，達到了預(yù)期中的培養(yǎng)目標.在教師規(guī)范的教學(xué)過程中，教師率先垂范的工作態(tài)度、奉獻精神及權(quán)威效應(yīng)，達到教學(xué)效果的同時，也使得實驗組衛(wèi)生院全科醫(yī)師居民滿意度調(diào)查、處方合格率、醫(yī)療安全、高血壓患者健康管理率、2型糖尿病患者健康管理率、重性精神疾病患者規(guī)范管理率等指標明顯好于對照組.大多的農(nóng)牧區(qū)地域偏遠，交通不便利，經(jīng)濟收入相對較低及受衛(wèi)生院就醫(yī)條件和診療水平的限制，對照組出現(xiàn)了高血壓患病率、2型糖尿病患病率和重性精神疾病患病率遠遠低于國家調(diào)查的平均水平，與偏遠農(nóng)牧區(qū)的實際情況出現(xiàn)了一定的偏差，而使得大多的慢病人群沒能得到規(guī)范化的管理.實驗組有權(quán)威教師指導(dǎo)的規(guī)范、全面集六位一體的全科服務(wù)模式、服務(wù)理念，屬實地得到由于農(nóng)牧區(qū)地域寒冷飲烈性酒，飲食結(jié)構(gòu)以肉類、奶制品為主，新鮮蔬菜稀少，蔬菜大多為腌制的山野菜，而且放牧生活，一日二餐，暴飲暴食的飲食習(xí)慣，使得高血壓、2型糖尿病高發(fā)，而交通不便、經(jīng)濟不發(fā)達、對外交流少，生活壓力相對較少，精神疾病并不高發(fā)的事實.準確診療的慢病人群得到了全面、家庭式的系統(tǒng)照顧，所以出現(xiàn)了實驗組教學(xué)效果明顯好于對照組的結(jié)果.對于化整為零的教學(xué)方式是否適用于偏遠農(nóng)牧區(qū)之外的基層衛(wèi)生院，我們將進一步的研究.

隨著我國新醫(yī)改方案的不斷深入，尤其是基層衛(wèi)生院藥品零差價的實施，為群眾提供更為價廉的服務(wù)的同時，對全科醫(yī)師也帶來了新的機遇，而使用國家基本藥物，來解決日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需求，也為全科醫(yī)師帶來了新的挑戰(zhàn).根據(jù)目前我國基層醫(yī)療機構(gòu)的現(xiàn)狀，相當一段時間社區(qū)醫(yī)生仍然是社會需求的重點[6]，崗位培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)做為全科醫(yī)師培養(yǎng)的重要途徑，我們還需要不斷地探索教學(xué)方式，真正立足崗位，切實地保障崗位培訓(xùn)的質(zhì)量.

〔1〕梁萬年，郭愛民，等.全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)[M].人民衛(wèi)生出版社，2008.

〔2〕楊巧媛，王家驥.廣州市全科醫(yī)師培訓(xùn)工作實踐與體會[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2003，6（3）：212-214.

〔3〕孟群.國外全科醫(yī)學(xué)發(fā)展與我國醫(yī)學(xué)教育面臨的問題與思考 [J].中國全科醫(yī)學(xué)，2001，2（3）：1036-1038.

〔4〕景匯泉，李君，孟群.全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)教學(xué)方法的現(xiàn)狀分析和思考[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13（4）：1036-1038.

〔5〕張春，楊靖，黃春.全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)的實踐與體會[J].廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，12（1）：128-130.

〔6〕景匯泉，趙陽，于曉梅，等.新世紀對醫(yī)學(xué)人才需求情況的調(diào)研[J].中國衛(wèi)生人才，2004,5（4）：37-39.

G710

A

1673-260X（2012）06-0212-03