老齡化背景下的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革及其路徑分析

劉廣彬

（東北財(cái)經(jīng)大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院，遼寧大連 116025）

老齡化背景下的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革及其路徑分析

劉廣彬

（東北財(cái)經(jīng)大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院，遼寧大連 116025）

本文將醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革放在人口老齡化的背景下進(jìn)行分析，集中討論人口老齡化對醫(yī)療保險(xiǎn)制度的影響，從醫(yī)療保險(xiǎn)制度的資金可持續(xù)性的角度分析醫(yī)療保險(xiǎn)制度如何改革以應(yīng)對人口老齡化帶來的挑戰(zhàn)。本文主張從動(dòng)態(tài)角度更加合理地分析老齡化背景下的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，并在此基礎(chǔ)上力圖分析醫(yī)療保障制度所可能選擇的改革路徑。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度；人口老齡化；改革路徑

人口老齡化是指一個(gè)國家或地區(qū)在一個(gè)時(shí)期內(nèi)老年人口比重不斷上升的現(xiàn)象或過程。人口的老齡化具有廣泛的政治和經(jīng)濟(jì)影響，本文考慮的是老齡化對醫(yī)療保險(xiǎn)制度的影響。本文認(rèn)為，老齡化對醫(yī)療保險(xiǎn)制度的影響集中體現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的可持續(xù)性上。本文的目的在于研究老齡化背景下醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性所面臨的問題以及可能的解決途徑，對推動(dòng)我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的進(jìn)一步變革和發(fā)展進(jìn)行探討。

一、人口老齡化對醫(yī)療保險(xiǎn)制度的影響

人口老齡化對經(jīng)濟(jì)具有顯著的影響，會改變一國的經(jīng)濟(jì)，比如消費(fèi)模式、投資傾向、收入分配等。人口老齡化將伴隨著更低的就業(yè)以及產(chǎn)出。無論人口老齡化對各個(gè)經(jīng)濟(jì)變量的影響到底如何，老齡化都意味著社會必須將越來越大比例的產(chǎn)出提供給越來越多的老年人，即老齡化意味著養(yǎng)老等社會保障支出的增加。而人口結(jié)構(gòu)的變化將導(dǎo)致養(yǎng)老制度、醫(yī)療保險(xiǎn)以及社會保險(xiǎn)方面的融資。因此，人口老齡化對經(jīng)濟(jì)的影響必然對醫(yī)療保險(xiǎn)等社會保障制度財(cái)務(wù)上的可持續(xù)性產(chǎn)生直接性的沖擊。并且，即使在醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展的前提下，老年人群占人口比例的增加所帶來的醫(yī)療服務(wù)需求的變化也對醫(yī)療保障制度的進(jìn)一步改革提出了新的要求。

人口老齡化對醫(yī)療保險(xiǎn)制度的影響，主要體現(xiàn)在對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的需求不斷增長。醫(yī)療保險(xiǎn)基金是醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的物質(zhì)基礎(chǔ)和根本保障，對醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施至關(guān)重要。人口老齡化對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源及醫(yī)療保險(xiǎn)基金的開支發(fā)生影響，增加了基金財(cái)務(wù)上不可持續(xù)的風(fēng)險(xiǎn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行“現(xiàn)收現(xiàn)付”制，通過代際轉(zhuǎn)移來對老年人進(jìn)行保障。在其他條件保持不變的情況下，人口老齡化將使勞動(dòng)適齡人口減少，從而減少繳費(fèi)人數(shù)，使基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入減少。在支出方面，人口老齡化會增加基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出。同時(shí)，家庭規(guī)模的縮小以及家庭功能弱化使更多的老年人口心理調(diào)適能力降低，增加了其患病的概率，會進(jìn)一步增加基本醫(yī)療保險(xiǎn)金支出。并且，人口老齡化將導(dǎo)致慢性非傳染性疾病明顯增加。從宏觀上看，人口老齡化會帶來醫(yī)療費(fèi)用的增加以及醫(yī)療保障基金的入不敷出，醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨著收入減少、支出增加的壓力。如果不考慮醫(yī)療保險(xiǎn)基金利用效率、適宜技術(shù)等各種內(nèi)部潛力的挖掘的話，醫(yī)療保險(xiǎn)基金可持續(xù)性的保障從根本上說只有兩種可能，即提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入，減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出。

二、現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的研究方法和觀點(diǎn)

由于醫(yī)療保險(xiǎn)模式的不同，國外研究老齡化背景下醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性以及相應(yīng)改革的學(xué)術(shù)文獻(xiàn)并不多見，養(yǎng)老保險(xiǎn)制度是相關(guān)研究的重點(diǎn)內(nèi)容。關(guān)于人口老齡化與醫(yī)療保險(xiǎn)制度方面的研究，主要通過計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)的分析方法對人口老齡化與醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系進(jìn)行研究。實(shí)際上，養(yǎng)老保險(xiǎn)制度和醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在著相似的境況，甚至醫(yī)療保險(xiǎn)要比養(yǎng)老保險(xiǎn)更加復(fù)雜。比如，我國現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定退休人員及其單位不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，退休者仍可以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，而且統(tǒng)籌基金對退休人員的補(bǔ)償比率高于在職人員。這種與養(yǎng)老保險(xiǎn)制度類似的制度設(shè)計(jì)，意味著在人口老齡化的沖擊下，醫(yī)療保險(xiǎn)制度與養(yǎng)老保險(xiǎn)制度一樣面臨著籌資壓力。

目前已有的關(guān)于老齡化對基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度影響的研究大致可分為兩類：一類是利用計(jì)量分析方法研究人口老齡化對醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的影響，比如何平平依據(jù)中國1978-2003年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)中國醫(yī)療費(fèi)用增長不僅受經(jīng)濟(jì)增長的影響，而且也受人口老齡化的影響，并且人口老齡化對中國醫(yī)療費(fèi)用增長的影響明顯高于經(jīng)濟(jì)增長對中國醫(yī)療費(fèi)用增長的影響。另一類是通過運(yùn)用精算學(xué)或計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)等方法進(jìn)行測算，更為精準(zhǔn)地判斷和預(yù)測人口系統(tǒng)老齡化對醫(yī)療保險(xiǎn)制度形成的壓力和沖擊。比如，鄧大松、楊紅燕在利用1978-1996年的人均工資與人均醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際數(shù)據(jù)等資料的基礎(chǔ)上，分別考慮人均醫(yī)療費(fèi)用占人均工資比率不變和增長兩種情況，對2000-2050年間基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)率增長狀況進(jìn)行了測算。沈世勇利用湖北省的醫(yī)療保險(xiǎn)基金數(shù)據(jù)，建立了湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)測模型，認(rèn)為在未來幾年內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金將入不敷出。王桂勝建立了中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入和支出的相關(guān)預(yù)測模型，通過線性方程的回歸分析，對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入和支出進(jìn)行了預(yù)測。

三、老齡化背景下的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的動(dòng)態(tài)分析

上述對人口老齡化與醫(yī)療保險(xiǎn)基金可持續(xù)性的研究中，都將人口老齡化與醫(yī)療保險(xiǎn)制度放在了一個(gè)靜態(tài)模型中考慮，即僅僅考慮人口老齡化對醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身的影響，很少考慮人口老齡化對經(jīng)濟(jì)產(chǎn)出、勞動(dòng)力市場、生產(chǎn)效率等因素的綜合影響，以及醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)對老齡化的舉措本身對經(jīng)濟(jì)社會的反饋式影響。本文認(rèn)為，我們可以借鑒養(yǎng)老保險(xiǎn)與老齡化之間成熟的分析方法，實(shí)現(xiàn)老齡化背景下醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的動(dòng)態(tài)分析。

根據(jù)Jimeno、Rojas和Puente的分類，當(dāng)前關(guān)于老齡化對社會保障制度影響的分析方法一共分為三類：

第一種分析方法為預(yù)測保險(xiǎn)賬戶，通過預(yù)測人口老齡化對社會保障基金收入和支出的影響，提出社會保障制度改革的方向以及應(yīng)對策略。但是社會保障基金的收入和支出不僅僅受到人口老齡化的影響，人口老齡化帶來的社會、經(jīng)濟(jì)等各個(gè)方面的影響都會影響到醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支。因此，這種方法要求對人口變遷以及經(jīng)濟(jì)發(fā)展等變量進(jìn)行假設(shè)，并通過這些假設(shè)建立社會保障基金收入和支出變量的計(jì)算公式，從而確定人口老齡化對醫(yī)療保險(xiǎn)制度的影響，進(jìn)而分析醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革方向和改革路徑以應(yīng)對老齡化。其中，人口變量主要包括出生率、預(yù)期壽命以及人口遷移。這三個(gè)人口變量將決定未來的老齡化程度以及相應(yīng)的依存率和勞動(dòng)力供給。經(jīng)濟(jì)變量主要關(guān)注就業(yè)水平、生產(chǎn)效率以及經(jīng)濟(jì)產(chǎn)出的規(guī)模。經(jīng)濟(jì)變量的假設(shè)首先需要對勞動(dòng)力市場進(jìn)行假設(shè)。就業(yè)率決定了經(jīng)濟(jì)產(chǎn)出的規(guī)模，從而決定了能夠配置給社會保障部門的經(jīng)濟(jì)資源的規(guī)模。第二個(gè)經(jīng)濟(jì)變量是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的繳費(fèi)稅率和平均支付水平。就業(yè)率以及勞動(dòng)力參與率的變化，在一定程度上取決于醫(yī)療保險(xiǎn)以及其他方面的稅收政策。第三個(gè)變量是勞動(dòng)力生產(chǎn)率的變化。生產(chǎn)效率決定了經(jīng)濟(jì)產(chǎn)出中的多大比例可以用于醫(yī)療保險(xiǎn)等公共支出部門。并且，生產(chǎn)效率決定了工資收入水平，也就在一定程度上決定了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入水平。

第二種分析方法是建立一般均衡模型。這種研究方法是人為設(shè)計(jì)一個(gè)由理性的行為人包括消費(fèi)者、廠商等構(gòu)成的一個(gè)經(jīng)濟(jì)體，包括目標(biāo)函數(shù)、偏好以及面臨的不確定性因素等。行為人根據(jù)自己的目標(biāo)函數(shù)作出選擇并最大化自己的效用或者利潤，這些最優(yōu)化的選擇行為使得研究者能夠得出一系列的價(jià)格水平，當(dāng)所有的價(jià)格水平符合最優(yōu)化水平時(shí)，就實(shí)現(xiàn)了一般均衡。在醫(yī)療保險(xiǎn)等社會保障制度的研究中，通常都是由于老齡化導(dǎo)致了政府政策的變更，從而使得消費(fèi)者、廠商以及其他行為人的行為受到影響，進(jìn)而影響了宏觀經(jīng)濟(jì)的運(yùn)行和醫(yī)療保障制度的運(yùn)行。因此，建立一般均衡理論分析老齡化背景下的醫(yī)療保險(xiǎn)改革，建立稅收以及轉(zhuǎn)移支付制度變化導(dǎo)致行為人行為變化的模型顯得尤為重要。一般均衡模型方法比前面介紹的賬戶預(yù)測方法對家庭等行為人的處理要顯得更加科學(xué)，因此這種研究方法具有比較明顯的優(yōu)點(diǎn)：（1）具有比較堅(jiān)實(shí)的微觀基礎(chǔ)，人口老齡化對宏觀層面和微觀層面的影響達(dá)成了理論分析上的一致；（2）這種分析方法考慮了價(jià)格的內(nèi)生性以及反饋效應(yīng)；（3）由于勞動(dòng)力供給是內(nèi)生的，一般均衡模型使得人口老齡化與相應(yīng)的醫(yī)療保障制度之間相互反饋。

第三種研究方法是建立不同年齡段個(gè)體的個(gè)人生命周期剖面（life-cycle profiles），通過分析老齡化趨勢下不同人群的收入的變化推測社會保障基金的收入和支出。在每個(gè)年齡組內(nèi)部，將這些個(gè)體通過職業(yè)、性別、教育水平等標(biāo)準(zhǔn)劃分為不同的群體，進(jìn)而分析這些群體在勞動(dòng)市場的表現(xiàn)，以及其與社會保障制度之間的關(guān)系。這種方法主要用來比較不同社會保障制度改革的收入分配效應(yīng)。

四、老齡化背景下的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革路徑

從醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性的角度分析，應(yīng)對老齡化的醫(yī)療保障制度改革可以從收和支兩方面著手，這兩方面的改革可以采用多種形式或者多種路徑。不同的改革路徑不僅影響醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性，并且會產(chǎn)生收入分配的影響，從而對社會經(jīng)濟(jì)的不同方面產(chǎn)生反饋式的影響，而這些影響將會反過來影響醫(yī)療保險(xiǎn)制度的各個(gè)方面，通過這種鏈?zhǔn)降姆答仚C(jī)制，最終在醫(yī)療保障以及其他方面影響民眾的福利水平。如果醫(yī)療保障制度的改革最終能夠?qū)е赂嗟慕?jīng)濟(jì)產(chǎn)出，那么在應(yīng)對老齡化的問題上，我們將能避免顧此失彼的境地。因此，不同醫(yī)療保險(xiǎn)路徑的選擇將會變得非常重要。為了方便論述，我們在這里僅僅討論三種最簡單的改革路徑，并且只作定性分析，不去考慮實(shí)際的數(shù)量影響。

第一種改革路徑是完全通過稅收的增加來保障醫(yī)療保障基金的可持續(xù)性。在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)收現(xiàn)付制度下，這種改革通過每年繳費(fèi)稅率的變化來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障基金的收支平衡。這種路徑的選擇會對工作年齡人口產(chǎn)生較大的負(fù)面影響，其稅收負(fù)擔(dān)將會加重，但是從醫(yī)療保險(xiǎn)的分散風(fēng)險(xiǎn)的角度看，這種改革路徑會對現(xiàn)在不再繳費(fèi)但是依然享受醫(yī)療保險(xiǎn)保障的人群，比如退休人員，產(chǎn)生較好的影響。但是需要指出的是，這種路徑選擇上的討論僅僅局限于靜態(tài)的考慮，即這種爭論僅僅局限于經(jīng)濟(jì)產(chǎn)出總量既定，稅收負(fù)擔(dān)的加重或者是支出水平的下降表現(xiàn)為資源配置的變化，而資源配置的變化是此消彼長的變化，要么是增加工作年齡的負(fù)擔(dān)換來另一部分人的福利增加，要么是減少另一部分人群的福利來換取稅收負(fù)擔(dān)的穩(wěn)定甚至是減少。而對于一個(gè)不斷增長的經(jīng)濟(jì)體來說，這兩種選擇并不必然是一個(gè)非此即彼的形式。第二種改革路徑是一次性地較大幅度地提高繳費(fèi)稅率，從而在一定程度上實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的積累，通過基金的賬戶結(jié)余應(yīng)對將來老齡化過程中醫(yī)療費(fèi)用的增加。稅率提高的水平可通過保險(xiǎn)精算理論以某一時(shí)間長度作為周期計(jì)算。如果將來再次發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金入不敷出的情況，就再次提高醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)率。第三種改革是降低醫(yī)療保險(xiǎn)制度的支付水平，同時(shí)提高個(gè)人賬戶的作用和保障作用，以保持醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡。其下降原理與第一種改革路徑類似，只是對象和方向相反。同時(shí)，在更大程度上充分利用我國醫(yī)療保障制度已經(jīng)建立起來的個(gè)人賬戶，正確發(fā)揮個(gè)人賬戶的積累和保障功能。

根據(jù)已有的研究可知，第一種改革方式將在較少的程度上增加國民總儲蓄；第二種改革方式將在較大程度上增加國民總儲蓄，但是這種由于醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余形成的儲蓄增量將隨著人口老齡化的進(jìn)一步加劇而逐漸減少，在以后的時(shí)間里將再一次周期性地增加和減少；第三種方式對總儲蓄的影響與第二種類似，在此不再贅述。假設(shè)其他條件不變的話，這種方式對總儲蓄的影響將反過來影響投資，進(jìn)而影響整個(gè)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)出。并且，儲蓄的增加將增加資本存量，引起資本深化，進(jìn)而提高總生產(chǎn)率，最終增加經(jīng)濟(jì)產(chǎn)出。雖然儲蓄的增加意味著消費(fèi)的減少，但是資本的增加以及相應(yīng)的工資的提高最終將提高消費(fèi)水平，從而實(shí)現(xiàn)居民在社會保障和其他商品消費(fèi)兩方面的福利增進(jìn)。

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F842.6

A

1008-178X（2012）11-0064-03

2012-07-24

遼寧省教育廳、遼寧省人文社科基地項(xiàng)目（WJ2010027）。

劉廣彬（1981-），男，山東博興人，東北財(cái)經(jīng)大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院講師，博士，從事產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)學(xué)研究。