地佐辛用于胸腔鏡肺大泡切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察

郭宗榮

(惠州市第一人民醫(yī)院麻醉科，廣東惠州 516000)

電視胸腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小、痛苦輕、療效好、恢復(fù)快、切口符合美容要求等優(yōu)點(diǎn)得到越來(lái)越廣泛應(yīng)用。隨著對(duì)疼痛及其對(duì)機(jī)體危害機(jī)制的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，胸腔鏡手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛現(xiàn)在多認(rèn)為有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，可以減輕患者術(shù)后痛苦和不適感，有利于機(jī)體術(shù)后平穩(wěn)快速地康復(fù)。地佐辛是兼?zhèn)浒⑵惣?dòng)劑和拮抗劑的藥物，其鎮(zhèn)痛作用比嗎啡、可待因更強(qiáng)［1］。有研究表明，患者采用地佐辛術(shù)后鎮(zhèn)痛，可以獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)，減少和避免舒芬太尼的呼吸抑制和惡心嘔吐發(fā)生率［2］。該研究旨在探討不同劑量的地佐辛用于胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果和安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)Ⅰ～Ⅱ級(jí)擇期行全麻胸腔鏡手術(shù)患者60例，年齡20～65歲，體質(zhì)量47～74 kg，排除有嚴(yán)重心肺疾患和既往服用鎮(zhèn)痛類藥物患者。按雙盲隨機(jī)原則分為A、B、C組，每組各20例。3組一般情況比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般情況比較(，n=20)

表1 3組患者一般情況比較(，n=20)

組別 年齡/歲 體質(zhì)量(m/kg)A組44.16±7.49 58.94±4.26 43.51±7.73 58.37±4.58 B組 44.09±7.53 59.65±4.37 C組

1.2 麻醉方法 3組患者手術(shù)前30 min均肌內(nèi)注射東莨菪堿0.3 mg，采用全程靜脈麻醉，誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑倫0.01～0.02 mg/kg，舒芬太尼 3～5 μg/kg，依托咪酯1.5～2 mg/kg，順阿曲庫(kù)銨0.2～0.3 mg/kg［3］，行雙腔支氣管插管機(jī)械通氣，單肺通氣潮氣量6～8 ml/kg，麻醉維持用異丙酚泵注4～6 mg/kg·h，瑞芬太尼0.1 ～0.2 μg/kg·h，順式阿曲庫(kù)銨4 mg/h。術(shù)中視手術(shù)刺激強(qiáng)度不同、腦電雙頻指數(shù)BIS以及血壓心率的變化，調(diào)整麻醉藥輸注速度。術(shù)畢前40 min停順式阿曲庫(kù)銨，術(shù)畢即刻停異丙酚和瑞芬太尼，符合拔管指征后拔除氣管導(dǎo)管。拔管指征:①神志清楚，對(duì)指令能做出正確反應(yīng);②心率、血壓平穩(wěn);③呼吸平穩(wěn)，頻率＞12次/min，雙肺呼吸音清，不吸氧時(shí)SPO2保持95%以上;④肌力恢復(fù)至4～5級(jí)，咳嗽有力，主動(dòng)排痰有效［4］;⑤BIS值恢復(fù)到85以上。A組在手術(shù)開(kāi)始前及結(jié)束前30 min靜注地佐辛各5 mg，B組在手術(shù)結(jié)束前30 min靜注地佐辛10 mg，C組手術(shù)結(jié)束前30min應(yīng)用舒芬太尼 5 μg。

1.3 觀察指標(biāo) ①麻醉結(jié)束到患者睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間，睜眼時(shí)間以可按指令睜眼為準(zhǔn);②記錄術(shù)后2、6、12、24 h 疼痛強(qiáng)度(VAS 評(píng)分);③記錄術(shù)后 24 h內(nèi)發(fā)生惡心嘔吐、呼吸抑制不良反應(yīng)的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 除拔管后VAS評(píng)分外，其余指標(biāo)采用單因素方差分析+SNK法，拔管后VAS評(píng)分采用兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析，P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 3組手術(shù)時(shí)間、睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間比較 3組手術(shù)時(shí)間比較無(wú)顯著性差異。A組和B組術(shù)畢睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間明顯早于C組(P＜0.05)，A組又早于B組(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 3組手術(shù)、術(shù)畢睜眼及拔管時(shí)間比較(，n=20)

表2 3組手術(shù)、術(shù)畢睜眼及拔管時(shí)間比較(，n=20)

組別 睜眼時(shí)間(t/min) 拔管時(shí)間(t/min) 手術(shù)時(shí)間(t/h)A組20.48±1.90 24.20±1.25 1.64±0.40 15.18±2.37 20.25±2.41 1.60±0.39 B組 17.45±2.64 23.32±2.67 1.71±0.42 C組

2.2 3組拔管后VAS評(píng)分比較 各組患者VAS評(píng)分不同，不同時(shí)間患者VAS評(píng)分也不盡相同，A組高于B組(P＜0.05)，但是在24 h，3組VAS評(píng)分比較無(wú)明顯差異(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 3組患者拔管后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分(，n=20)

表3 3組患者拔管后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分(，n=20)

組別2 h 6 h 12 h 24 h A組1.85±0.79 2.39±0.66 2.38±0.71 1.94±0.78 2.35±0.49 2.26±0.52 2.00±0.65 1.65±0.50 B組 1.22±0.43 1.19±0.39 1.39±0.48 1.45±0.47 C組

2.3 3組不良反應(yīng)發(fā)生率 惡心嘔吐A組1例，B組1例，C組3例;呼吸抑制B組和C組均有1例，主要表現(xiàn)為嗜睡、呼吸潮氣量偏小或呼吸次數(shù)緩慢，可喚醒，見(jiàn)表4。

表4 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

胸腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、愈合快的優(yōu)點(diǎn)越來(lái)越多地應(yīng)用于胸科手術(shù)中，和開(kāi)胸手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)術(shù)后疼痛明顯減輕，但創(chuàng)口及胸腔內(nèi)放置的胸腔引流管刺激仍會(huì)導(dǎo)致術(shù)后疼痛，主要以胸壁疼痛為主。研究顯示，胸腔鏡肺大泡切除術(shù)后有90%左右的患者需要使用鎮(zhèn)痛劑來(lái)緩解疼痛。因此，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛仍必不可少。地佐辛是強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，主要通過(guò)激動(dòng)κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，與同類藥物相比，具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、安全性和耐受性高、不良反應(yīng)輕微等特點(diǎn)。地佐辛的藥代動(dòng)力學(xué)表明，靜脈注射15 min、肌肉注射或皮下注射后30 min以內(nèi)開(kāi)始產(chǎn)生作用，其鎮(zhèn)痛作用和持續(xù)時(shí)間隨著劑量不同而變化，一般能持續(xù)3～6 h。該研究采用地佐辛的2種不同給藥時(shí)機(jī)與采用舒芬太尼進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛治療比較，3組都能在手術(shù)結(jié)束后產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果。但是A組在麻醉蘇醒時(shí)間優(yōu)于B組和C組，而術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果和持續(xù)時(shí)間與B組無(wú)顯著差異，且呼吸抑制略低于B組和C組。手術(shù)結(jié)束后靜脈注射地佐辛10 mg，15 min開(kāi)始產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，血藥濃度迅速達(dá)到峰值，并且維持較高水平，從而產(chǎn)生過(guò)度鎮(zhèn)靜，導(dǎo)致患者蘇醒的延遲和術(shù)后呼吸抑制的發(fā)生，且并未出現(xiàn)預(yù)想中的鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)，故相對(duì)于分次給藥并無(wú)優(yōu)越性。在不良反應(yīng)方面，3組的惡心嘔吐率比較，C組明顯大于A組和B組，考慮都為阿片類藥物副反應(yīng)所致。惡心嘔吐是臨床的棘手問(wèn)題，阿片類藥物因?yàn)樽饔糜跇O后區(qū)化學(xué)感受器，容易引起惡心嘔吐，地佐辛則是激動(dòng)κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，不產(chǎn)生典型的μ受體依賴，使胃腸平滑肌松弛，減少惡心嘔吐的發(fā)生率，副作用的發(fā)生率明顯低于舒芬太尼［5］。該研究中出現(xiàn)呼吸抑制的患者都可喚醒。因此筆者認(rèn)為在手術(shù)開(kāi)始前及手術(shù)結(jié)束前30 min注射地佐辛各5 mg，既可以使其在術(shù)中維持鎮(zhèn)痛效果消失前發(fā)揮最大的鎮(zhèn)痛效果，又可以盡量避免蘇醒延遲及呼吸抑制，較靜脈單次注射10 mg地佐辛可更安全用于胸腔鏡肺大泡切除術(shù)后鎮(zhèn)痛治療。

［1］ 劉 萍，黃 紅，栗 俊.地佐辛超前鎮(zhèn)痛在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用［J］.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31(10):57-60.

［2］ Cohen RI，Edwards WT，Kezer EA，et al.Serial intravenous doses of dezocine，morphine，and nalbuphine in the management of postoperative pain for outpatients［J］.Anesthesia and analgesia，1993，Sep，77(3):533-539.

［3］ 曲憲杰，孫永鋒，王寒冰，等.地佐辛與舒芬太尼用于膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較［J］.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2011，19(7):70.

［4］ 柯慧華，林秀真.地佐辛用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛療效觀察［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21(05):536-537.

［5］ 羅劍萍.地佐辛聯(lián)合舒芬太尼用于術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)信息(上旬刊).2011，24(10):6 733-6 734.