復(fù)雜性闌尾炎腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)的臨床對(duì)比研究

顧志相

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院普外科，上海 202150）

腹腔鏡闌尾切除術(shù)是治療闌尾炎的首選方式[1]，但對(duì)于其治療診斷為合并穿孔、腹膜炎或闌尾周圍膿腫的復(fù)雜性闌尾炎仍有爭(zhēng)議，因?yàn)楦骨荤R手術(shù)是在腹腔內(nèi)進(jìn)行，術(shù)后出現(xiàn)腹腔膿腫的可能性大大增加[2]，故目前對(duì)于復(fù)雜性闌尾炎的效果仍無(wú)定論。我院2011年6月至2012年6月對(duì)復(fù)雜性闌尾炎分別進(jìn)行腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療，探討了腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療復(fù)雜性闌尾炎的可行性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2011年6月至2012年6月收治的復(fù)雜性闌尾炎患者120例為研究對(duì)象，其中男59例，女61例，年齡9～68歲，平均44.2歲；經(jīng)術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)120例患者均為復(fù)雜性闌尾炎，94例為化膿性闌尾炎，26例為壞疽穿孔性闌尾炎，將120例患者隨機(jī)分為腹腔鏡組與開(kāi)腹手術(shù)組，每組60例，兩者性別、年齡、病理結(jié)果等因素經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無(wú)明顯差異，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

腹腔鏡組60例患者均給予全麻，患者取頭低足高位，Trocar位置取三孔法，于臍下弧形切口，于臍上緣穿刺建立氣腹。常規(guī)探查腹腔，分離粘連，沿結(jié)腸帶找到闌尾，提起闌尾后電凝或用可吸收夾離斷闌尾系膜，腹腔鏡下闌尾根部直接絲線打結(jié)后切除闌尾，對(duì)于根部壞疽、無(wú)法結(jié)扎的患者，則8字縫合關(guān)閉殘端。闌尾切除后用標(biāo)本回收袋取出，常規(guī)探查理順全部小腸，并用大量生理鹽水（3000～10000mL）徹底沖洗腹腔，包括膈下、結(jié)腸旁溝及小腸間隙等，然后用甲硝唑液200mL沖洗，根據(jù)需要放置引流管。

開(kāi)腹手術(shù)組60例給予連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，取右下腹斜切口，于回盲部尋找闌尾，采用順行或逆行闌尾切除術(shù)，膿腫形成則切開(kāi)引流，根部壞疽及回盲部部分壞疽則行壞疽部切除縫合，其他處理方式同腹腔鏡組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以卡方檢驗(yàn)行組間比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)結(jié)果比較

腹腔鏡組的術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均較開(kāi)腹手術(shù)組顯著性縮短，組間比較差異具有顯著性，P＜0.05，但手術(shù)時(shí)間腹腔鏡組較開(kāi)腹手術(shù)組長(zhǎng)，P＜0.05，具體見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)結(jié)果比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

腹腔鏡組切口感染發(fā)生率3.34%，腹腔膿腫發(fā)生率1.67%，顯著低于開(kāi)腹手術(shù)組的6.67%、5.0%，且組間比較，差異具有顯著性，P＜0.05；腸梗阻兩組發(fā)生率比較差異無(wú)顯著性，P＞0.05，具體見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡闌尾切除術(shù)在單純性或慢性闌尾炎的治療中已經(jīng)顯示了極大的優(yōu)勢(shì)，其手術(shù)損傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后患者恢復(fù)快、住院時(shí)間短等論點(diǎn)已得到多數(shù)學(xué)者的廣泛認(rèn)可[3]，但在合并穿孔、腹膜炎或闌尾周圍膿腫的復(fù)雜性闌尾炎中的應(yīng)用還存在爭(zhēng)議。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，近年來(lái)有學(xué)者研究認(rèn)為腹腔鏡治療復(fù)雜性闌尾炎也是一種安全有效的手術(shù)方式，腹腔鏡手術(shù)的切口感染率、形成腹腔膿腫率均明顯降低[4]。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均較開(kāi)腹手術(shù)組顯著性縮短，P＜0.05；腹腔鏡組切口感染發(fā)生率、腹腔膿腫發(fā)生顯著低于開(kāi)腹手術(shù)組，P＜0.05。術(shù)中出血量減少一方面是因?yàn)槌暤兜氖褂檬沟弥寡Ч哟_切，一方面則是與腹腔鏡下視野開(kāi)闊，解剖分離層次清楚，止血操作容易有關(guān)，而這些也同時(shí)減少了由熱傳導(dǎo)引起的副損傷[5]，縮短了手術(shù)時(shí)間；腹腔鏡闌尾切除術(shù)術(shù)中對(duì)腸管的牽拉翻轉(zhuǎn)少，對(duì)肌肉和筋膜損傷小，也避免了體壁神經(jīng)和肌肉被切斷的發(fā)生，因此患者疼痛輕，術(shù)后恢復(fù)快，下床活動(dòng)早；在傳統(tǒng)開(kāi)腹闌尾切除術(shù)中，切口感染是術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)發(fā)生切口感染機(jī)率達(dá)4%-7%，而復(fù)雜性闌尾炎患者的切口感染率更高[6]，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)由于避免了闌尾與皮下組織及皮膚接觸，也就減少了術(shù)后切口感染及脂肪液化發(fā)生的可能性；此外，腹腔鏡闌尾切除避免了紗布對(duì)腸壁的反復(fù)摩擦、損傷，三孔法避免了腹壁切口的污染，可進(jìn)一步減少腹膜粘連的發(fā)生，標(biāo)本用標(biāo)本袋或自套管中直接取出，減少了腹壁污染的機(jī)會(huì)，這些都降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率[7,8]。但本組的研究顯示，手術(shù)時(shí)間腹腔鏡組較開(kāi)腹手術(shù)組長(zhǎng)，這可能與腔鏡下全腹腔沖洗、以及腔鏡下縫合時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)[9]，但這并未影響患者的術(shù)后恢復(fù),而且充分的沖洗腹腔及留置引流管使腹腔鏡組患者肛門排氣時(shí)間縮短、術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間縮短；本組腹腔內(nèi)腸梗阻發(fā)生率腹腔鏡組與開(kāi)腹手術(shù)組均為5.0%，兩組比較差異無(wú)顯著性，P＞0.05，這可能與術(shù)中腹腔溫鹽水沖洗量的多少，沖洗的部位，引流是否充分等有關(guān)[10]。

綜上所述，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)術(shù)中出血量少、患者術(shù)后恢復(fù)快、鎮(zhèn)痛劑使用少、能早期進(jìn)食離床，并且并發(fā)癥的總發(fā)生率輕，因此，可將腹腔鏡手術(shù)作為治療復(fù)雜闌尾炎的一種常規(guī)手術(shù)方式。但腹腔鏡切除術(shù)也存在局限性.如術(shù)中盲腸壁損傷需要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，因此臨床在使用時(shí)要給予準(zhǔn)確的判斷。

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