甲氨蝶呤配伍米非司酮及中藥保守治療異位妊娠的療效

凌美仙

（鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 鎮(zhèn)江 212028）

異位妊娠是婦科常見病及急腹癥，近年來隨著發(fā)病原因的增加其發(fā)病率呈明顯上升趨勢［1］，尤其是未生育患者明顯增加，對婦女的生命和生殖健康造成了嚴(yán)重的威脅。在臨床上患者要求避免手術(shù)創(chuàng)傷，盡量保留生育能力的愿望日益強烈，對早期未破裂型異位妊娠患者行藥物保守治療成為一個趨勢［2］。2009—2011年，鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)人民醫(yī)院對 46例符合保守治療的異位妊娠患者采用甲氨蝶呤（MTX）配伍米非司酮及中藥保守治療，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇在本院住院治療的異位妊娠患者90例，年齡 19～43 歲，平均（26±3.1）歲，停經(jīng) 34～60 d。 其中小腹痛81例，陰道不規(guī)則流血69例。下腹B超檢查示:均有包塊，直徑為 25～60 mm，平均（35±1.7） mm。盆腔積液42例。實驗室檢查:血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG） 651～3021 U·L-1，平均（1977±1.5）U·L-1。均符合以下條件:1）異位妊娠未破裂或輸卵管妊娠雖破裂，但出血少；2）B超檢查異位妊娠包塊直徑＜4 cm，而患者有藥物保守治療的要求，且無藥物禁忌證；3）血 β-HCG＜2000 U·L-1，肝、腎功能均正常，外周血WBC、RBC、PLT均在正常范圍。將90例患者按隨機數(shù)字表法分為MTX組（44例）和MTX+米非司酮+中藥組（46例）。2組一般情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＞0.05）。

1.2 治療方法

入院后查血β-HCG、血常規(guī)、血型、凝血功能、肝腎功能等。MTX組給予MTX（浙江海正藥業(yè)，批號:100801）50 mg隔日肌內(nèi)注射，共3次。MTX+米非司酮+中藥組給予米非司酮 （浙江仙琚制藥股份有限公司，批號:110603）50 mg,2 次·d-1，4 d 為 1 個療程；中藥:丹參、赤芍各 15 g，桃仁 9 g，三棱、莪術(shù)各 6 g，厚樸、積實各 3 g，煎服，2 次·d-1，7 d 為 1 個療程；MTX用法同MTX組。治療1個療程后測定2組患者血β-HCG、肝腎功能及血常規(guī)1次，以后每周測1次血β-HCG，B超復(fù)查盆腔包塊，當(dāng)β-HCG降至正常后停藥。囑咐患者臥床休息，避免劇烈運動，保持大便通暢，減少腹壓。

1.3 觀察指標(biāo)

1）嚴(yán)密觀察生命體征（血壓、脈搏、呼吸）的變化，記錄下腹痛、陰道出血的情況及藥物不良反應(yīng)。至少每周測1次血常規(guī)、肝腎功能。2）采用放射免疫法測定血β-HCG，入院第1天測1次，MTX注射完畢后和米非司酮口服完畢后各測1次，療程結(jié)束后每周測1次,直至血β-HCG降至正常。3）每周1次B超監(jiān)測盆腔內(nèi)異位妊娠包塊，了解異位妊娠是否發(fā)生流產(chǎn)或破裂，有無盆腔積液。

1.4 療效判斷及出院標(biāo)準(zhǔn)

顯效:腹痛、陰道流血等臨床癥狀消失，超聲檢查附件包塊消失，實驗室檢查血β-HCG持續(xù)下降并轉(zhuǎn)陰；有效:腹痛、陰道流血等臨床癥狀明顯減輕，超聲檢查附件包塊縮小，實驗室檢查血β-HCG下降超過15%；無效:腹痛、陰道流血等臨床癥狀無效或加劇，超聲檢查附件包塊增大、積液增多或出現(xiàn)心血管搏動，實驗室檢查血β-HCG升高［3］?？傆行?［（顯效+有效）病例數(shù)/總病例數(shù)］×100%。

出院標(biāo)準(zhǔn):生命體征平穩(wěn)，自覺癥狀消失，血β-HCG下降為原水平50%以上，以后門診隨訪復(fù)查。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2組患者出院后均隨訪1個月，MTX+米非司酮+中藥組總有效率為89.1%，MTX組總有效率為75.0%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。MTX+米非司酮+中藥組血β-HCG降至正常時間為（3.2±1.0）周，MTX 組血 β-HCG 降至正常時間為（4.5±0.9）周。 2 組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組患者療效的比較

3 討論

異位妊娠是婦科常見的急腹癥，指受精卵在宮腔以外的部位著床發(fā)育，俗稱宮外孕。有輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠及宮頸妊娠等，其中以輸卵管妊娠最為常見。異位妊娠一般多發(fā)生在輸卵管發(fā)育不良或畸形、子宮內(nèi)膜異位癥、宮腔內(nèi)節(jié)育環(huán)、盆腔內(nèi)有腫物、輸卵管結(jié)扎后再通、人工助孕以及有異位妊娠病史的婦女［4］。異位的胚泡或滋養(yǎng)細胞種植在輸卵管黏膜皺襞內(nèi)，生長發(fā)育時直接侵蝕或穿透輸卵管壁，致輸卵管妊娠破裂；或胚泡與輸卵管壁分離，落入管腔刺激輸卵管逆蠕動經(jīng)傘端排出到腹腔，發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)，造成腹腔內(nèi)出血，出血多時可引起休克危及患者的生命，這是異位妊娠的最大危險。以往異位妊娠的治療以手術(shù)為主，但對于有生育要求及懼怕手術(shù)者來說，保守治療無疑是最佳選擇。隨著B超、血β-HCG測定技術(shù)的發(fā)展和臨床上對異位妊娠高度警惕，現(xiàn)在大多數(shù)異位妊娠患者均能在未破裂前被診斷出，這就為保守治療提供了時機。

目前，保守治療異位妊娠最常用的化學(xué)藥物是MTX+米非司酮。合理的利用米非司酮配合MTX不僅可以大大提高異位妊娠患者的治愈率，而且對術(shù)后輸卵管再通不會產(chǎn)生不良反應(yīng)［5］。中西醫(yī)結(jié)合作為探索非手術(shù)治療異位妊娠的手段，為保守治療開拓了新方法和新思路，中醫(yī)的介入是科學(xué)發(fā)展、社會需求的必然結(jié)果［6］。

MTX是一種有效的葉酸拮抗劑，通過與細胞內(nèi)二氫葉酸還原酶結(jié)合，阻斷二氫葉酸轉(zhuǎn)化為具有生物活性的四氫葉酸，導(dǎo)致嘌呤和嘧啶的合成被抑制，從而干擾DNA、RNA和蛋白質(zhì)合成，抑制滋養(yǎng)細胞增生，破壞絨毛膜，使胚胎組織壞死、脫落及吸收，起到殺死胚胎的作用。MTX治療異位妊娠的機制為抑制滋養(yǎng)細胞增生，從而使輸卵管妊娠的胎盤、絨毛膜變性壞死，使胚胎組織壞死、脫落與吸收等［7］。米非司酮作為孕酮拮抗劑，可競爭性地結(jié)合孕激素的受體，起到阻斷靶器官孕酮水平作用，主要作用于蛻膜及絨毛膜，抑制滋養(yǎng)細胞增殖，其抑制絨毛的細胞增殖作用強于對蛻膜組織的作用，它還誘導(dǎo)絨毛膜及蛻膜組織細胞的凋亡，使其變性壞死，使黃體生成激素分泌減少、黃體溶解、胚囊壞死至流產(chǎn)。另外米非司酮還可以抑制滋養(yǎng)細胞增殖，促進滋養(yǎng)細胞凋亡而達到終止妊娠的目的［8］。中藥的應(yīng)用以活血化瘀、消炎散結(jié)為主要治則，中藥方主要為丹參、赤芍，桃仁，三棱、莪術(shù)、厚樸、積實等，7 d為1個療程，第1個療程結(jié)束后1周若血β-HCG未降至正常,則可行第2療程治療。單一使用MTX、米非司酮和中藥任何一種藥物治療異位妊娠都存在著一定的局限性，只有聯(lián)合應(yīng)用才可起到優(yōu)勢互補的作用。中藥的應(yīng)用，可加快包塊的吸收、加快MTX在體內(nèi)的代謝，同時能減少西藥的不良反應(yīng)［9］。MTX和米非司酮干擾DNA、RNA和蛋白質(zhì)合成，抑制滋養(yǎng)細胞增生，破壞絨毛膜起到殺死胚胎作用的情況下，同時使用中藥改善局部血循環(huán)，促進盆腔內(nèi)異位妊娠灶吸收，阻止血腫包塊繼續(xù)增大，大大地提高了異位妊娠保守治療的成功率。

［1］史凱凱.不同劑量及給藥方式的甲氨蝶呤治療宮外孕臨床療效分析［J］,數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2010,23（2）:171.

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