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    甲狀腺內(nèi)局部注射免疫調(diào)節(jié)劑治療Graves眼病的臨床研究

    2012-10-04 03:08:44甘華俠朱凌燕劉建英袁新春
    實(shí)用臨床醫(yī)學(xué) 2012年10期
    關(guān)鍵詞:類似物眼病生長抑素

    甘華俠,朱凌燕,劉 峰,劉建英,袁新春

    (南昌大學(xué)a.第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科;b.第一附屬醫(yī)院超聲診斷科,南昌 330006)

    Graves眼?。℅O)又稱內(nèi)分泌突眼,是以眼球后及眶周組織的浸潤性病變?yōu)樘卣鞯淖陨砻庖咝约膊。?],其早期組織學(xué)變化為大量淋巴細(xì)胞浸潤、氨基葡聚糖(GAG)沉積和水腫,晚期表現(xiàn)為眼球后組織纖維化[2]。目前GO的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,臨床治療效果欠佳,眼睛局部癥狀影響患者的生活質(zhì)量,嚴(yán)重者可導(dǎo)致失明。筆者對20例GO患者在口服抗甲狀腺藥物(甲巰咪唑)治療基礎(chǔ)上,采用經(jīng)皮B超引導(dǎo)下甲狀腺內(nèi)局部注射地塞米松和生長抑素類似物(善寧)治療,取得良好效果,報告如下。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象

    選取2008—2010年南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科門診或住院收治的40例GO患者,男11例,女29例,年齡19~51歲,平均34.2歲,甲亢病程2~32個月;GO分級均≥2級。有單側(cè)突眼者行CT檢查排外球后占位性病變,所有患者均經(jīng)FT3、FT4、TSH、TGAb、TPOAb測定,活動度評分及突眼度測定,確診為GO。采用美國甲狀腺協(xié)會對GO的診斷與分級標(biāo)準(zhǔn)[3]:0 級(無癥狀和體征)0 例,1 級(無癥狀有體征,僅限于上視時前額皮膚不能皺起,少瞬目,眼裂增寬,輻輳不良)0例,2級(有軟組織受累的相關(guān)癥狀和體征,如怕光、流淚、異物感、球后不適等)7例,3級(突眼度>18 mm)20例,4級(眼外肌受累)9例,5級(角膜受累)2例,6級(視神經(jīng)受累)2例。將40例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各20例,2組一般資料相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 治療方法

    所有患者均行低碘飲食。對照組予以口服抗甲狀腺藥物(甲巰咪唑),時間1年,根據(jù)血清甲狀腺激素水平及時調(diào)整甲巰咪唑用量。觀察組在口服甲巰咪唑基礎(chǔ)上,B超引導(dǎo)下甲狀腺局部注射地塞米松5 mg及生長抑素類似物(商品名善寧,瑞士諾華制藥有限公司,批號:S0058)0.1 mg,每周 1次,共 4次。

    1.3 觀察指標(biāo)與評定標(biāo)準(zhǔn)

    1)臨床療效:顯效為自覺癥狀基本消失,分級降低2級以上或眼突度回縮 2 mm以上;有效為自覺癥狀好轉(zhuǎn),分級降低1~2級或眼突度回縮1~2 mm;無效為自覺癥狀無改善 ,分級和眼突度無變化??傆行?顯效+有效。2)突眼度:由專人使用YZ9眼球突出計(蘇州六六視覺科技股份有限公司生產(chǎn))測量,治療前及治療后2、12個月各測1次。3)術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

    2 結(jié)果

    2組臨床療效比較見表1;2組患者突眼度治療前與治療后比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),2組治療前后突眼度比較差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表 2。

    表1 2組臨床療效比較 例

    表2 2組治療前后突眼度變化比較 ,l/mm

    表2 2組治療前后突眼度變化比較 ,l/mm

    組別 n 2個月 12個月治療前 治療后對照組 20 19.3±2.2 19.2±2.4 19.1±1.9觀察組 20 19.4±2.5 19.3±2.0 19.2±2.1

    觀察組多數(shù)患者感覺注射部位輕度疼痛,均在術(shù)后數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)逐漸緩解;惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀7例,輕者未給予處理,1例癥狀稍重者口服雷尼替丁和嗎叮啉等治療后癥狀消失;治療前后肝腎功能、血糖等指標(biāo)未見異常;未發(fā)生注射部位大出血及喉返神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

    3 討論

    GO是一種自身免疫性眼眶疾病,發(fā)病率高,與機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)相關(guān),確切的發(fā)病機(jī)制不甚清楚,病變常累及眼部多種組織,癥狀及體征相對復(fù)雜,GO患者病情和對治療效果的反應(yīng)個體差異較大[4-5]。而近年一些研究[6]認(rèn)為,合并重度 Graves眼病的甲亢患者使用常規(guī)抗甲狀腺藥物很容易復(fù)發(fā),且難以長期保持甲狀腺功能的正常。目前常見治療GO的方法有,1)口服或靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素:通常劑量較大,維持時間較長,可帶來一系列副作用,如醫(yī)源性庫欣綜合征、類固醇性糖尿病、骨質(zhì)疏松、高血壓等,停藥后易復(fù)發(fā);一項(xiàng)國外研究中發(fā)現(xiàn)靜脈大劑量使用糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致嚴(yán)重的急性肝功能衰竭,甚至死亡(發(fā)生率約 0.8%)[7]。 2)眶部放療:對軟組織炎癥及近期眼外肌活動性受限者效果較好,而對伴有神經(jīng)壓迫和視野缺損則更難奏效,有發(fā)生放射性視網(wǎng)膜病及誘導(dǎo)腫瘤發(fā)生的風(fēng)險。3)手術(shù)治療:通常是在藥物治療1年以上無活動性、也無明顯炎癥,但仍有嚴(yán)重突眼、復(fù)視、眼瞼不能閉合的情況下進(jìn)行,且需要有經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)師主刀,需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。4)血漿置換:被認(rèn)為可清除免疫球蛋白、免疫循環(huán)復(fù)合物及其他對GO有作用的體液免疫因素,但費(fèi)用較貴,臨床病例數(shù)少,其療效尚難評估。每種治療方法各有利弊,效果均不甚理想。

    本研究結(jié)果顯示在口服甲巰咪唑治療基礎(chǔ)上,采用經(jīng)皮B超引導(dǎo)下甲狀腺內(nèi)局部注射地塞米松和善寧治療GO,可有效減輕眼部局部刺激癥狀,明顯降低GO分級,臨床總有效率60%,顯著高于單純口服甲巰咪唑治療的總有效率(P<0.01)。其可能機(jī)制有:1)GO的發(fā)病與自身免疫相關(guān),而甲狀腺又是產(chǎn)生免疫紊亂的主要部位,有多種細(xì)胞因子參與發(fā)病,所以本研究通過在口服抗甲狀腺藥物(甲巰咪唑)基礎(chǔ)上,經(jīng)皮B超引導(dǎo)下甲狀腺內(nèi)局部注射地塞米松和生長抑素類似物(善寧)免疫調(diào)節(jié)治療Graves眼病,該方法彌補(bǔ)了上述治療的不足,其利用藥物在局部的高濃度狀態(tài),通過直接接觸和緩慢浸潤作用,而穩(wěn)定甲狀腺細(xì)胞膜結(jié)構(gòu),抑制炎癥及減輕免疫反應(yīng),調(diào)節(jié)免疫功能紊亂。2)糖皮質(zhì)激素能夠誘導(dǎo)T細(xì)胞和B細(xì)胞凋亡、抑制免疫球蛋白的合成以及抑制核轉(zhuǎn)錄因子-κB(NF-κB)的活性,從而抑制許多細(xì)胞因子的基因轉(zhuǎn)錄[8]。也就是說,糖皮質(zhì)激素具有免疫抑制作用和抗炎的作用。有研究發(fā)現(xiàn),糖皮質(zhì)激素可能抑制TRAb的產(chǎn)生,也能明顯改善Graves眼病的眼部癥狀[9]。 3)生長抑素(Somatostain)是一種循環(huán)中內(nèi)源性肽類物質(zhì),它具有抑制多種系統(tǒng)活性的功能[10]。 生長抑素類似物(Somatostain analogs)通過抑制淋巴細(xì)胞激活和增殖以及細(xì)胞因子包括TRAb的產(chǎn)生,在Graves病尤其是Graves眼病的治療中起著一定的作用[11]。許多研究表明,生長抑素類似物能夠明顯改善Graves病處于活動期的眼部癥狀,并能降低循環(huán)中 TRAb水平[12-13]。

    本研究結(jié)果還顯示該方法對患者突眼度無明顯改善,這可能與樣本量較小,甲狀腺介入治療次數(shù)較少有關(guān),還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

    [1]孫治華,姚斌,翁建平.Graves眼病的診治新進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué):內(nèi)科學(xué)分冊,2005,32(1):23-24.

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