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    腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能改善前后的呼吸功能變化

    2012-10-04 03:08:42尹秀玲楊初燕邵秀芹
    實(shí)用臨床醫(yī)學(xué) 2012年10期
    關(guān)鍵詞:咽下吸入性攝食

    尹秀玲,楊初燕,馮 珍,邵秀芹

    (南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,南昌 330006)

    腦卒中后吞咽困難在急性期的發(fā)生率可達(dá)50%~70%[1],吞咽障礙嚴(yán)重影響患者的營養(yǎng)攝取、疾病康復(fù)及生活質(zhì)量。本研究采用頭控技術(shù)及體位治療腦卒中后咽期吞咽障礙患者,將其吞咽功能改善前后的呼吸功能變化報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象及分組

    選擇2008年10月至2010年8月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的腦卒中患者40例,參照1995年全國第4次腦血管病會議確定的診斷標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果確診,根據(jù)吞咽造影檢查確診為單純咽期吞咽障礙患者,排除冠心病、心律失常、認(rèn)知功能障礙及不配合治療者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組及對照組,每組20例,2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,詳見表1。

    表1 2組患者一般資料比較 例

    1.2 治療方法

    治療組:采用頭控技術(shù)結(jié)合呼吸訓(xùn)練及姿勢調(diào)整,同時(shí)配合電刺激治療及攝食訓(xùn)練。對照組:僅采用電刺激治療及攝食訓(xùn)練。

    1)頭控技術(shù)及姿勢調(diào)整[2],每日 2 次,每次 20 min,共治療20 d。①下頜回縮適用于氣道返流者及咽吞咽延遲;聲門上吞咽適用于咽吞咽延遲(食團(tuán)通過了觸發(fā)點(diǎn)但是沒有咽吞咽啟動);下頜抬起適用于腭咽閉合差(鼻反流);門德爾松法適用于喉提升降低;Shaker鍛煉適用于喉提升差者;聲門上吞咽適用于單側(cè)咽壁無力(損傷側(cè)滯留、梨狀窩滯留)。②仰頭吞咽適宜用于延遲啟動咽期吞咽、會厭谷滯留、舌根部后縮不足;轉(zhuǎn)頭主要用于單側(cè)吞咽功能減弱者;低頭吞咽適用于氣道反流者;側(cè)臥適用于梨狀窩滯留;臥位適用于喉提升降低。治療時(shí)注意姿勢調(diào)整與特殊治療技術(shù)相結(jié)合。

    2)呼吸訓(xùn)練。通過提高呼吸控制能力來控制吞咽時(shí)的呼吸:如吹肥皂泡,吹哨子及吹乒乓球;強(qiáng)化腹肌,學(xué)會快速隨意咳嗽,排除殘留食物,排除呼吸道有害物;通過學(xué)習(xí)腹式呼吸來緩解頸部肌肉過度緊張;縮口呼吸訓(xùn)練,增大肺內(nèi)壓力,增加1次換氣量,減少呼吸次數(shù)。每次治療10 min,每日2次,共治療20 d。

    3)攝食訓(xùn)練:①體位,一般讓患者取軀干30°仰臥位,頭部前屈,以后逐漸過渡至坐位進(jìn)食。②注意食物的形態(tài)、黏度、表面光滑度、需要咀嚼程度及營養(yǎng)成分含量等。選擇適宜的溫度覺刺激,富含碳酸的、易于變形食物用于咽吞咽延遲訓(xùn)練。③一口量,一般先以少量試之(3~4 mL),然后酌情增加至20 mL。以上訓(xùn)練每日2次,每次20 min,共治療20 d。

    4)電刺激治療:選用美國產(chǎn)VitalStim神經(jīng)肌肉低頻電刺激儀。治療參數(shù)為雙向方波,波寬700 ms,頻率范圍30~80 Hz,刺激強(qiáng)度以患者感覺麻木感并有喉部緊縮感為宜,電極片并置于喉結(jié)兩側(cè),每次治療30 min,每日2次,共治療20 d。

    1.3 評價(jià)指標(biāo)

    2組治療前后均行吞咽障礙評定和肺功能檢查。吞咽障礙評定參照洼田氏飲水試驗(yàn)[3]:Ⅰ級:能不嗆地1次咽下;Ⅱ級:分2次以上能不嗆地咽下;Ⅲ級:能1次咽下但有咳嗽;Ⅳ級:分2次以上咽下,并有咳嗽;Ⅴ級:屢屢嗆咳,難以全量咽下。通過肺活量、最長呼氣時(shí)間及每分鐘呼吸次數(shù)評定呼吸功能。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),組間吞咽功能評分比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2組組內(nèi)治療前、后洼田氏飲水試驗(yàn)評定結(jié)果比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),組間比較治療組優(yōu)于對照組(P<0.05),見表2;治療組治療前后呼吸功能結(jié)果比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),對照組治療前后呼吸功能結(jié)果比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表 3。

    表2 治療前、后洼田氏飲水試驗(yàn)評定結(jié)果比較 例

    表3 治療前、后呼吸功能結(jié)果比較

    表3 治療前、后呼吸功能結(jié)果比較

    *P<0.05,△P>0.05 與同組治療前比較。

    最長呼氣時(shí)間t/s 肺活量V/mL 呼吸頻率f/(次·min-1)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 20 2.30±1.10 7.47±1.08* 51±23 169±13* 23±2.42 21±1.72*對照組 20 2.26±1.16 3.10±1.24△ 56±30 71±14△ 24±3.61 22±2.67△組別 n

    3 討論

    腦卒中是引起吞咽障礙最常見的原因,吞咽障礙可導(dǎo)致誤吸、營養(yǎng)不良(發(fā)生率約為 40%[4]),嚴(yán)重者可引起吸入性肺炎[5]等并發(fā)癥的發(fā)生,增加了醫(yī)療費(fèi)用,延長住院時(shí)間[6]。

    腦卒中后吞咽障礙發(fā)生吸入性肺炎是因?yàn)橥萄氏嚓P(guān)肌肉的周圍性或中樞性神經(jīng)損害,造成吞咽肌無力或運(yùn)動不協(xié)調(diào),口腔內(nèi)和咽部壓力不夠,食物就難以從口腔向咽部及食管運(yùn)送,同時(shí)舌骨及喉結(jié)構(gòu)上抬幅度不夠,吞咽肌肉運(yùn)動不協(xié)調(diào),導(dǎo)致食物不能形成食團(tuán)、向咽部移動困難、嗆咳及誤吸。由于口腔、鼻腔內(nèi)混合有細(xì)菌的大量分泌物不能咽下而經(jīng)喉部流入氣管、支氣管和肺泡中,導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生。并且腦卒中后神經(jīng)肌肉損傷,植物神經(jīng)功能紊亂,食管下段括約肌、胃平滑肌收縮無力、活動不協(xié)調(diào),使食管下段括約肌、賁門處于開放狀態(tài),易發(fā)生食物反流。有意識障礙的患者易并發(fā)咳嗽反射減弱,易發(fā)生嘔吐導(dǎo)致誤吸?;颊呖人约o力和咳嗽反射減弱,也是腦卒中后患者發(fā)生吸入性肺炎的重要原因,同時(shí)也增加患者的病死率[7-9]。

    根據(jù)吞咽造影檢查發(fā)現(xiàn),吞咽障礙患者主要表現(xiàn)為咽吞咽啟動延遲(食團(tuán)經(jīng)過腭但吞咽尚未啟動)、單側(cè)或雙側(cè)咽/咽壁麻痹或癱瘓、舌骨上提及前置程度降低、喉上提降低、氣道口封閉減弱、喉結(jié)構(gòu)從上向下的關(guān)閉差、食管上括約肌打開不全等。本研究治療組采用頭控技術(shù)結(jié)合呼吸訓(xùn)練及姿勢調(diào)整[2],同時(shí)配合電刺激治療及攝食訓(xùn)練,洼田氏飲水試驗(yàn)效果優(yōu)于對照組(P<0.05)。

    吞咽與呼吸均與延髓中樞有密切的關(guān)系,吞咽在吸氣的終末相或呼氣的初期相完成,吞咽的瞬間呼吸停止,吞咽完成后為呼氣相。呼吸訓(xùn)練通過提高呼吸控制能力來控制吞咽時(shí)的呼吸,強(qiáng)化腹肌,學(xué)會快速隨意咳嗽,排除殘留食物,排除呼吸道有害物,通過學(xué)習(xí)腹式呼吸來緩解頸部肌肉過度緊張,縮口呼吸訓(xùn)練,增大肺內(nèi)壓力,增加1次換氣量,減少呼吸次數(shù)。本研究中病程在1周內(nèi)的患者行肺功能檢查,要求患者有一定的配合能力,且能在坐位下進(jìn)行,治療組有2例,對照組有3例患者因體位性低血壓出現(xiàn)頭昏,出汗未能行肺功能檢查。2組患者在治療前,因肺活量低,往往在吞咽結(jié)束時(shí)同時(shí)伴吸氣,引起誤吸,導(dǎo)致嗆咳、發(fā)熱、肺部感染。誤吸是吞咽困難最嚴(yán)重的并發(fā)癥,也是引起卒中后并發(fā)吸入性肺炎的主要原因[6]。治療組通過特殊治療技術(shù)及呼吸功能訓(xùn)練,改善呼吸功能,在吞咽結(jié)束瞬間,患者可維持繼續(xù)呼氣狀態(tài),避免誤吸的發(fā)生。吞咽功能訓(xùn)練可改善呼吸,反之,呼吸功能的好轉(zhuǎn)同樣使吞咽功能好轉(zhuǎn),形成良性循環(huán),二者相互制約,同時(shí)相互依賴,電刺激治療及攝食訓(xùn)練改善吞咽在此不作贅述,已有很多相關(guān)文獻(xiàn)[10-11]報(bào)道。本研究結(jié)果顯示,治療組呼吸功能改善明顯優(yōu)于對照組。

    總之,本研究通過采用頭控技術(shù)結(jié)合呼吸訓(xùn)練及姿勢調(diào)整,同時(shí)配合電刺激治療及攝食訓(xùn)練,能明顯改善腦卒中后咽期吞咽障礙患者的吞咽功能及呼吸功能,恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食,提高生活質(zhì)量。

    [1]Han T R,Paik N J,Park J W.Quantifying swallowing function after stroke:A functional dysphagia scale based on videofluoroscop ic studies [J].Arch Phys Med Rehabil,2001,82(5):677-682.

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    [10]楊初燕,馮珍,楊伯品.低頻脈沖電治療腦卒中后吞咽困難 1 例[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2005,11(27):699.

    [11]楊初燕,馮珍,于國華.腦干卒中后吞咽功能障礙的康復(fù)治療[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2009,12(31):863.

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