組織化護(hù)理模式對重型顱腦損傷患者的影響

劉春梅 李次發(fā) 曾雪清

循證醫(yī)學(xué)的研究已經(jīng)證明卒中單元是目前治療腦卒中最有效的方法［1］，能否將卒中單元的護(hù)理模式應(yīng)用于重型顱腦損傷，將多學(xué)科有機融合，建立組織化護(hù)理模式為患者提供最佳護(hù)理方式是我們研究的方向。我院自2004年成立了神經(jīng)科，在科室統(tǒng)一管理下，綜合急救、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)介入、神經(jīng)康復(fù)、監(jiān)護(hù)病房等醫(yī)療資源，同時也采用組織化護(hù)理模式對重型顱腦損傷患者進(jìn)行規(guī)范化護(hù)理，經(jīng)過3年的臨床觀察，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年8月～2010年8月我院收治重型顱腦損傷患者128例，均經(jīng)頭顱CT或MRI以及臨床檢查確診，全部患者均符合格拉斯哥昏迷量表(glasgow coma scale，GCS)重型分級標(biāo)準(zhǔn)(≤8分)。將納入病例隨機分為觀察組66例和對照組62例。其中觀察組男51例，女15例。平均年齡45.89歲。交通事故傷38例，高處墜落傷9例，摔傷13例，頭部打傷6例。腦挫裂傷合并各類顱內(nèi)血腫60例，腦疝28例。手術(shù)治療48例，非手術(shù)治療18例;對照組男50例。女12例。平均年齡44.98歲。交通事故傷36例，高處墜落傷8例，摔傷11例，頭部打傷7例。腦挫裂傷合并各類顱內(nèi)血腫56例，腦疝25例。手術(shù)治療45例，非手術(shù)治療17例。兩組患者在性別、年齡、受傷類型以及手術(shù)治療的比例均無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組常規(guī)按疾病類型經(jīng)急診科收入神經(jīng)外科、重癥監(jiān)護(hù)室，如病情穩(wěn)定，再轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科、中醫(yī)科進(jìn)行治療護(hù)理。觀察組實行組織化護(hù)理模式，重視院前急救，收入病區(qū)后由護(hù)士長、神經(jīng)外科護(hù)士、神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士、重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士及康復(fù)室護(hù)士組成專業(yè)的護(hù)理小組共同參與護(hù)理評估、制定護(hù)理措施，具體方法如下:

1.2.1 院前急救 開通重型顱腦損傷急救綠色通道，由院前搶救、院內(nèi)急救、手術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)的綜合配套，高速運轉(zhuǎn)的急救運行體制組成，接診、搶救、住院、轉(zhuǎn)科一條龍，給患者最快捷的救治。急診科護(hù)士接診患者后，1人按臨床快捷護(hù)理流程進(jìn)行搶救并組織護(hù)送患者進(jìn)行各項檢查，另1人負(fù)責(zé)填寫臨床快捷護(hù)理路徑表及搶救記錄單，并協(xié)助搶救，每完成一項內(nèi)容，在其后打“√”，由執(zhí)行護(hù)士簽名。同時通知相關(guān)科室，監(jiān)護(hù)病房護(hù)士做好相應(yīng)急救準(zhǔn)備。危重患者有急診手術(shù)指征者在30 min內(nèi)完成初步搶救措施和術(shù)前準(zhǔn)備，及時接受急診手術(shù)。

1.2.2 住院期間護(hù)理 重型顱腦損傷患者入院后，由科主任、護(hù)士長、主管醫(yī)師、重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士和康復(fù)護(hù)士聯(lián)合查房，共同對病情進(jìn)行評估。實施入院→住院(手術(shù)治療、保守治療)→監(jiān)護(hù)護(hù)理→早期康復(fù)護(hù)理→一般護(hù)理→出院護(hù)理→回訪，各個環(huán)節(jié)進(jìn)行健康知識教育的流程服務(wù)。

1.2.2.1 重癥監(jiān)護(hù) 重視神經(jīng)監(jiān)護(hù)，低GCS、高血糖評分和低血壓是影響重型顱腦損傷預(yù)后的高危因素［2］。重型顱腦損傷患者傷后3 d的護(hù)理重點是針對威脅患者生存的呼吸、循環(huán)、腦受壓3個關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行搶救;傷后4～7 d護(hù)理重點是早期發(fā)現(xiàn)和護(hù)理繼發(fā)腦血管痙攣、腦缺血缺氧加重、腦受壓及防止感染和出血等并發(fā)癥;受傷后8 d護(hù)理重點是控制感染尤其是肺部感染。術(shù)后2～3 d給予腸內(nèi)外營養(yǎng)支持治療，可預(yù)防消化道的出血。重型顱腦損傷患者傷后血糖迅速升高，第3 d達(dá)高峰后開始下降，第10 d時基本接近正常。血糖濃度和年齡都是應(yīng)激性消化道出血的危險因素。因此，動態(tài)監(jiān)測血糖對判斷病情和預(yù)后有重要參考價值。

1.2.2.2 早期康復(fù)護(hù)理 在患者病情穩(wěn)定后，護(hù)士及家屬可經(jīng)常呼喚患者姓名，給患者講熟悉的事情，播放患者平時喜歡聽的音樂，給患者以聽覺刺激，4～5次/d，每次10～30 min;如患者反應(yīng)能力較差時，在對患者進(jìn)行喚醒過程中，可同時對患者肌膚進(jìn)行強刺激［3］。根據(jù)患者所處遲緩階段、痙攣階段及相對恢復(fù)階段的不同，采用相應(yīng)的康復(fù)治療方法進(jìn)行康復(fù)治療。遲緩階段以提高肌肉收縮力為主，包括正確的良肢位擺放，以防異常運動模式的產(chǎn)生。痙攣階段輸入正確模式，矯正錯誤的運動模式?；謴?fù)階段在步行訓(xùn)練的同時配合日常生活活動鍛煉，配合相應(yīng)的作業(yè)療法、語言療法和心理療法等康復(fù)治療。

1.3 評價指標(biāo) (1)日常生活活動能力。采用Barthel氏ADL指數(shù)進(jìn)行評定。(2)意識障礙程度。采用GCS評分進(jìn)行評定。(3)護(hù)理并發(fā)癥。觀察肺部感染、尿路感染、壓瘡的發(fā)生率。(4)患者對護(hù)理服務(wù)滿意度。(5)平均住院天數(shù)。(6)死亡率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS 13.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出院時日常生活活動能力指數(shù)評分、GCS評分、平均住院天數(shù)比較(表1)

表1 兩組患者出院時ADL評分、GCS評分、平均住院天數(shù)比較(±s)

表1 兩組患者出院時ADL評分、GCS評分、平均住院天數(shù)比較(±s)

注:*為t'值

組別 例數(shù) ADL評分(分)GCS評分(分)平均住院天數(shù)(d)觀察組對照組t值P 66 89.02±21.02 14.27±0.53 21.91±8.42 62 62.64±31.62 8.56±3.56 32.25±9.54 5.52* 12.50*6.51值＜0.05 ＜0.05 0.00

2.2 兩組患者護(hù)理并發(fā)癥、死亡率、服務(wù)滿意度比較(表2)

表2 兩組患者護(hù)理并發(fā)癥、死亡率、服務(wù)滿意度比較 例(%)

3 討論

王忠誠等［4］報道，重型顱腦損傷死亡率達(dá)30% ～50%，在傳統(tǒng)醫(yī)療護(hù)理模式下，約97%的存活者仍存在殘疾、殘損和殘障等功能障礙及生活質(zhì)量下降。因此，探索適合我國國情的多學(xué)科一體化護(hù)理模式護(hù)理重型顱腦損傷具有前瞻性意義。我院于2004年8月成立了腦系科，并組建了重型顱腦損傷多學(xué)科一體化醫(yī)療護(hù)理模式的研究小組，經(jīng)過3年對128例患者的觀察和評定，與常規(guī)醫(yī)療護(hù)理模式比較，證明它對治療護(hù)理重型顱腦損傷更具有優(yōu)越性。

多學(xué)科一體化護(hù)理模式的標(biāo)準(zhǔn)化克服了傳統(tǒng)醫(yī)療護(hù)理模式帶來的思維方法及診療護(hù)理上的隨意性和盲目性，規(guī)范化的行為使護(hù)理工作不再是盲目機械地執(zhí)行醫(yī)囑或醫(yī)師指示后才為患者實施護(hù)理，而是有計劃、有預(yù)見地進(jìn)行護(hù)理工作，提高了護(hù)患雙方行為的主動性、目的性和時間性。將神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)介入、急救護(hù)理、監(jiān)護(hù)護(hù)理、神經(jīng)康復(fù)整合，組成多學(xué)科一體化護(hù)理的網(wǎng)絡(luò)體系。各專業(yè)小組人員定期培訓(xùn)，聯(lián)合查房，參加會診及病例討論，保證了護(hù)理診斷和護(hù)理方案的個體化和準(zhǔn)確性，對減少早期死亡率、降低殘障程度和并發(fā)癥起到關(guān)鍵作用。同時，整合后技術(shù)優(yōu)勢互補、資源共享、協(xié)調(diào)作戰(zhàn)，避免患者因病情變化而輾轉(zhuǎn)于各科之間，減少不必要的診療環(huán)節(jié)。由于重組了醫(yī)療設(shè)備，人力資源共享，也減少了護(hù)理人員的浪費，提高了工作效率，降低了醫(yī)療資源成本。

注重重型顱腦損傷急救綠色通道的規(guī)范化，一系列的綜合配套和高效的運行體制，為搶救患者爭取了寶貴的時間;重癥監(jiān)護(hù)的精細(xì)化護(hù)理能根據(jù)患者傷后不同時期的護(hù)理重點進(jìn)行認(rèn)真全面的護(hù)理評估，嚴(yán)密細(xì)致的全面監(jiān)測和護(hù)理，能有效的避免和減少并發(fā)癥發(fā)生，及時為治療提供依據(jù)，而治療措施的時間、方法及準(zhǔn)確性又關(guān)系到患者的生命安危及疾病的轉(zhuǎn)歸;在康復(fù)護(hù)理方面，現(xiàn)代康復(fù)理論認(rèn)為，神經(jīng)組織損傷后在功能上具有重組的能力和可塑性。而臨床早期行康復(fù)干預(yù)可加速腦側(cè)枝循環(huán)的建立，促進(jìn)病灶周圍組織或健側(cè)腦細(xì)胞的重組或代償，極大地發(fā)揮了腦的可塑性［5］，對急性重型顱腦損傷患者的功能恢復(fù)有明顯促進(jìn)作用，同時能減少肺栓塞或心臟事件的發(fā)生率［6］，降低并發(fā)癥發(fā)生率和致殘率。目前國際上一致強調(diào)顱腦外傷的康復(fù)治療應(yīng)從急性期介入，即患者生命體征穩(wěn)定，特別是顱內(nèi)壓持續(xù)24 h穩(wěn)定在2.7 kPa時即可進(jìn)行［7］。

表1，表2結(jié)果示觀察組患者日常生活活動能力、GCS評分顯著高于對照組(均P＜0.05)，且護(hù)理并發(fā)癥及死亡率顯著低于對照組(P＜0.05)。由于有效地降低了患者的病殘程度，使患者日常生活能力明顯提高，增加了生存機會及回歸家庭和社會的可能性，同時減少了一些不必要的環(huán)節(jié)(如會診、結(jié)賬、轉(zhuǎn)科、手術(shù)準(zhǔn)備)。觀察組平均住院時間少于對照組(P＜0.05)，所需的花費較對照組明顯減少，從而減輕了患者、家庭及社會的負(fù)擔(dān)。而護(hù)士主動細(xì)致的服務(wù)，規(guī)范的操作，熟練的技術(shù)，均使患者深深感受到護(hù)士對他的關(guān)心和尊重?；颊咴谧o(hù)理中感覺的關(guān)懷越深，對護(hù)理的滿意度越高，從而增強了患者的安全感及信任感，可明顯改善治療效果。

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