125例顳葉癲手術遠期療效分析

李 波 曾其昌 黃紅星 盧 軍 王 琴

湖南腦科醫(yī)院功能神經外科治療中心 長沙 410001

1 資料與方法

1.1一般資料本組125例，男73例，女52例，年齡10～54歲，平均23歲，其中20歲以下31例，20～30歲41例，30～40歲36例，40歲以上17例，病程2～28a，平均7a。既往史：難產窒息20例，高熱驚厥17例，顱腦外傷8例，腦炎及腦膜炎12例，蛛網(wǎng)膜囊腫7例。

1.2發(fā)作類型及伴發(fā)癥狀單純部分性發(fā)作8例，復雜部分性發(fā)作44例，單純部分性發(fā)作繼發(fā)復雜部分性發(fā)作27例，復雜部分性發(fā)作繼發(fā)全面性強直－陣攣發(fā)作57例，單純部分性發(fā)作繼發(fā)全面性強直－陣攣發(fā)作4例，全面性強直－陣攣發(fā)作5例。發(fā)作頻率從每月3～4次，到每日數(shù)次不等，均已正規(guī)抗癲藥物治療2a無效，發(fā)作前有先兆癥狀99例，其中恐懼感22例，上腹部不適41例，腹氣上升感32例，幻嗅13例，幻聽10例，似曾相識感9例，發(fā)作后有自動癥的76例，其中出現(xiàn)口咽自動癥32例，雙手摸索樣動作44例，喃喃自語13例，神游4例，精神紊亂15例。每次發(fā)作歷時多超過1min，一般持續(xù)3～5min。

1.3術前評估（檢查）影像學檢查：所有患者均行頭顱MRI檢查，43例加行正電子發(fā)射斷層顯像／計算機斷層掃描（PET－CT），示顳葉代謝減低36例。其中125例行頭顱MRI檢查，發(fā)現(xiàn)顳葉結構性異常97例，分別是海馬硬化42例，海馬萎縮31例，囊腫7例，海綿狀血管瘤9例，腦血管畸形8例。電生理檢查腦電圖檢查：術前所有病人均經反復多次（至少3次）的頭皮視頻腦電圖、蝶骨電極檢查。單側樣放電共97例，其中發(fā)生于顳葉72例，額顳部18例，顳頂部7例。在雙側樣放電的28例中，單側優(yōu)勢放電而定側的有16例，其中腦電圖顳葉優(yōu)勢11例，額顳優(yōu)勢4例，顳頂部優(yōu)勢1例樣放電雙側均等12例，其中顳葉7例，額顳葉部3例，顳頂部2例。病人主要依靠臨床、影像學檢查及腦電圖協(xié)助定位。在雙側樣放電的28例中，依靠反復腦電圖檢查協(xié)助一側優(yōu)勢放電而定位。125例中定位于左側67例，右側58例。神經心理評估：125例患者常規(guī)智力、記憶力檢測均有智能減退及記憶力下降，神經心理測驗示65例有腦功能障礙。

1.4統(tǒng)計學方法本次研究結果分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理，統(tǒng)計學變量包括不同的手術方式，各種病因，單、雙側樣放電及有、無海馬硬化表現(xiàn)。計數(shù)資料率的比較采用Kruskal－wallis法秩和檢查，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

1.5麻醉及手術方法本組患者均采用全麻插管，在行皮質腦電檢查前半小時減少麻醉藥劑量。手術均在皮質和深部腦電圖的監(jiān)測下進行。手術方式：本組行標準前顳葉切除（前顳葉切除＋選擇性部分海馬、杏仁核切除術）55例，標準前顳葉切除術＋皮層多處軟膜下橫纖維切除術54例，單純前顳葉外側皮層切除16例。發(fā)現(xiàn)顳葉陽性病灶的均行病灶切除。手術方法：手術采用額顳部“？”式切口，剪開硬腦膜后先行深部電極監(jiān)測，于顳極后3cm、5cm的顳中回皮層分別垂直插入深部電極約3.5cm作右側杏仁核、海馬深部腦電監(jiān)測，再用8導條形電極做皮層腦電監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)存在明顯異常放電，于顳極后5.5cm切除顳葉外側皮層，并逐步切除顳葉內側，尋找到側腦室顳角，明確海馬、杏仁核所在，行海馬頭及體的一部分切除，并行杏仁核外側部分切除，復查皮層電極，提示皮質仍有樣放電者再加作多處軟膜下橫纖維切除術。前顳葉切除范圍包括左側3～3.5cm、右側4～4.5 cm前顳葉皮層結構。

2 結果

2.1病理結果本組常規(guī)病理檢查示膠質細胞增生78例，血管畸形8例，海綿狀血管瘤9例，蛛網(wǎng)膜囊腫7例，低級別膠質瘤2例，纖維樣組織（疤痕）形成6例，腦軟化灶7例，正常8例。

表1 不同病因顳葉癲的手術效果 ［n（%）］

表1 不同病因顳葉癲的手術效果 ［n（%）］

病因分類 n EngleⅠ級 EngleⅡ級 EngleⅢ級 EngleⅣ級海馬硬化 35 20（57.14）9（25.71）4（11.43）2（5.71）海馬萎縮 31 19（61.29）6（19.35）3（9.68）3（9.68）蛛網(wǎng)膜囊腫 7 7（100）0 0 0海綿狀血管瘤 9 6（66.67）1（11.11）2（22.22）0腦血管畸形 8 4（50.00）2（25.00）1（12.50）1（12.50）腦軟化灶 7 5（71.43）1（14.29）0 1（14.29）正常結構 28 20（71.43）1（3.57）6（21.43）1（3.57）合計 125 81（64.80）20（16.00）16（12.80）8（6.40）

表2 EEG示單、雙側樣放電的手術效果 ［n（%）］

表2 EEG示單、雙側樣放電的手術效果 ［n（%）］

分類 n EngleⅠ級 EngleⅡ級 EngleⅢ級 EngleⅣ級單側 97 66（68.04）15（15.46）12（12.37）4（4.12）雙側 單側優(yōu)勢 16 10（62.5）3（18.75）2（12.5）1（6.25）雙側均等 12 5（41.67）2（16.67）2（16.67）3（25.00）合計 125 81（64.80）20（16.00）16（12.80）8（6.40）

2.2術后并發(fā)癥及處理術后出現(xiàn)額顳部皮腫水腫27例。皮瓣下積液9例，硬膜外血腫23例，暫時性運動性失語3例，暫時性輕度偏癱2例，暫時性精神癥狀5例，暫時性視野缺損2例，切口感染3例，無菌性腦膜炎4例，記憶力減退6例，全組無手術死亡。

2.3手術療效及隨訪本組對125例手術后患者進行隨訪，隨訪時間2～3a，療效按Engel的標準評定，Engel＇s效果分級：I級（術后無癲發(fā)作）81例（64.80%），II級（極少發(fā)作，1～2次／a）20例（16.00%），III級（發(fā)作頻率減少75%以上）16例（12.80%），IV 級（發(fā)作頻率減少75%以下）8例（6.40%）。無嚴重并發(fā)癥及手術死亡。術后定期復查腦電圖，常規(guī)使用至少一種一線抗癲藥，至少1a后根據(jù)情況才能逐步減少藥物劑量，直至停藥。

術前伴有智能減退及記憶力下降的125例，術后改善110例，加重6例，術后125例性情較前明顯溫和。見表1、表2。

3 討論

本組資料顯示手術治療有效率93.6%，而手術治療取得了較為滿意的療效與得到精確的致灶定位有關。即使有了神經影像的陽性發(fā)現(xiàn)，也要與腦電圖的陽性結果相一致才能斷定致灶的部位，從而盡可能完全切除致灶獲得好的結果。術前對致灶的準確定位是決定行手術治療的先決條件，也是手術成功的基礎［3］。對于致灶的定位，目前較為理想的定位方法是MRI＋PET－CT＋EEG。本組均選擇非侵襲性的檢查，即在結合臨床發(fā)作病史的基礎上，選擇聯(lián)合頭顱磁共振（MRI）、磁共振波譜（MRS）、視頻腦電監(jiān)測（VEEG）、正電子發(fā)射斷層顯像－計算機斷層顯像（PETCT）、顱內電極腦電圖（IEEG）、術中皮層腦電（ECoG）和深部腦電（DEEG）監(jiān)測等檢查，這種聯(lián)合可以從腦電生理、形態(tài)、功能代謝等不同方面作出綜合分析定位。

PET－CT具有靈敏、準確、特異及定位精確等特點，明顯提高了診斷的準確性，發(fā)作間期PET檢查致灶主要表現(xiàn)為低代謝灶，這些反應可能發(fā)生在癲灶，也可能發(fā)生在接受癲傳導的區(qū)域，所以PET定位的癲灶往往要明顯大于皮層腦電圖或 MRI定位的區(qū)域［5］。本組患者中PET－CT對癲灶定位診斷準確率達到83.7%（36／43），且75%（21／28）的 MRI陰性患者用PET－CT準確完成癲灶的定側和定位，更顯示了PET－CT在癲灶定位中的意義。其局限性在于價格昂貴，難以普及應用。建議當臨床表現(xiàn)，視頻腦電圖監(jiān)測不能提供準確的定側、定位信息，頭部MRI檢查亦無腦組織形態(tài)改變的病人，或者腦電監(jiān)測結果與MRI檢查不符合時，此時聯(lián)合PET－CT檢查，取長補短，對顳葉癲的定側定位有很好的價值。

綜上所述，在嚴格的術前綜合評估、術中皮層和深部電極精確描記下，采用聯(lián)合術式治療頑固性顳葉癲能達到滿意療效，外科手術治療顳葉癲是一種安全、有效的方法。

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