高血壓腦出血患者外科手術(shù)治療的預(yù)后分析

田登利

河南平輿縣人民醫(yī)院外一科 平輿 463400

我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入人口老齡化社會(huì)，老年人增多，使得高血壓腦出血發(fā)生率增加，已經(jīng)成為導(dǎo)致老年人死亡的三大疾病之一，占全部腦卒中的21%～48%，高血壓腦出血病死率達(dá)30%～50%。高血壓腦出血具有病情重、發(fā)病急、出血量大、病死率高、致殘率高特點(diǎn)，采取外科手術(shù)治療是救治高血壓腦出血的重要措施。為改善高血壓腦出血外科手術(shù)治療的預(yù)后，我們對(duì)其預(yù)后因素進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2008－03—2011－03我院采取手術(shù)治療的高血壓腦出血患者176例，男106例，女70例；年齡41～86歲，平均68.2歲。所有病例均經(jīng)頭顱CT掃描證實(shí)，符合第4屆全國(guó)腦血管病會(huì)議［1］制定的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2基本情況幕上血腫116例，其中淺表型血腫36例（皮層下、外囊）及深部型血腫80例（基底節(jié)、殼核、內(nèi)囊）；幕下血腫60例，其中外側(cè)型48例（小腦半球）及內(nèi)側(cè)型12例（小腦蚓部及腦干）。無(wú)瞳孔變化132例，雙側(cè)瞳孔散大31例，一側(cè)瞳孔散大13例；破入腦室44例，未破入腦室132例。根據(jù)多田公式：血腫量＞60mL 10例，＞50～60mL 19例，＞40～50mL 51例，30～40mL 80例，＜30mL 16例。按格拉斯哥評(píng)分≤8分57例，＞8分119例。手術(shù)時(shí)間＞72 h 10例，＞24～72h28例，7～24h42例，＜6h96例。手術(shù)方式：開顱小骨窗血腫清除術(shù)70例，開顱血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)83例，行腦室穿刺外引流術(shù)20例。

2 結(jié)果

對(duì)本組病例進(jìn)行隨訪，依據(jù)按格拉斯哥評(píng)分（GOS），12例恢復(fù)良好（6.8%），90例中度病殘（51.1%），33例重度病殘（18.75%），15例植物生存（8.5%），26例死亡（14.8%）。預(yù)后良好：包括恢復(fù)良好，有輕度神經(jīng)功能障礙，能正常生活和中度病殘，生活能自理；預(yù)后差：包括重度病殘，生活不能自理，植物生存和死亡。具體見(jiàn)表1。

表1 本組高血壓腦出血患者外科手術(shù)治療預(yù)后因素 ［n（%）］

3 討論

高血壓腦出血外科手術(shù)要達(dá)到的目的［2］是清除血腫，解除顱內(nèi)血腫的占位效應(yīng)，避免和減輕血腫對(duì)腦組織的進(jìn)一步毒性作用，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，挽救患者生命，但許多因素制約、干擾著手術(shù)預(yù)后。

隨年齡的增加，各器官功能、應(yīng)激能力、免疫能力均處于低下?tīng)顟B(tài)，?；加泄谛牟　?dòng)脈硬化、糖尿病、肺氣腫、肝腎功能低下等慢性疾病，臟器功能均處于瀕臨不全狀態(tài)。由于腦出血?jiǎng)?chuàng)傷可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，患者容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，對(duì)預(yù)后造成影響。

術(shù)前意識(shí)狀態(tài)對(duì)預(yù)后起決定作用，臨床醫(yī)生對(duì)此非常重視，有無(wú)意識(shí)障礙及意識(shí)障礙程度能夠直接反映腦實(shí)質(zhì)受損情況；臨床上GCS評(píng)分越低，意識(shí)障礙越重，預(yù)后越差。意識(shí)障礙進(jìn)展速度越快，提示腦內(nèi)病變迅速，預(yù)后越差。

顱內(nèi)出血部位對(duì)預(yù)后也有直接影響［3］，腦葉淺層出血以及幕上血腫對(duì)腦深部重要結(jié)構(gòu)影響及受累程度較小，臨床癥狀相對(duì)輕；部分病例即使出血量較大，能夠及時(shí)早期進(jìn)行手術(shù)仍有較好的預(yù)后。腦深部出血及幕下血腫，由于出血部位影響其重要的生命中樞，導(dǎo)致預(yù)后差，且出血容易導(dǎo)致中線移位，腦干、丘腦受到擠壓，腦組織產(chǎn)生扭曲，發(fā)生腦疝，導(dǎo)致病死率高。

腦出血30min后，由于血腫的壓迫，鄰近腦組織可出現(xiàn)“海綿樣變”病理變化，腦出血3h損傷范圍擴(kuò)大，腦出血6 h后血腫旁邊的腦組織壞死，使得周圍血管特別是靜脈出血，腦出血12h后局部形成壞死，出血相互融合。早期或超早期進(jìn)行外科開顱手術(shù)治療，減輕血腫對(duì)周邊鄰近腦組織的壓迫，避免進(jìn)一步損傷，可有效降低顱內(nèi)壓，提高腦灌注壓，防止腦疝發(fā)生，保護(hù)半暗帶細(xì)胞，保護(hù)腦部功能。

血腫破入腦室后，對(duì)腦出血患者的預(yù)后形成直接影響，血液引起嚴(yán)重的腦血管痙攣，導(dǎo)致腦組織進(jìn)一步損傷，局部血供不足［4］。血腫破入腦室，血液可導(dǎo)致腦室系統(tǒng)出現(xiàn)梗阻，形成腦積水，壓迫丘腦及腦干，使腦部功能障礙加重。解除梗阻，改善腦脊液循環(huán)對(duì)預(yù)后起決定作用。

外科手術(shù)治療選擇何種手術(shù)方式，應(yīng)根據(jù)病人的具體病情、血腫位置和大小等綜合因素而決定［5］。對(duì)于腦腫脹嚴(yán)重、出血量較大、腦疝形成、CT掃描示中線移位，宜選用大骨瓣開顱血腫清除術(shù)；對(duì)于出血量較小、未形成腦疝、淺昏迷和中度昏迷、基底節(jié)區(qū)出血病例，采用小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)；丘腦、小腦、腦干等腦室系統(tǒng)的出血破入腦室和腦室出血選用腦室穿刺外引流術(shù)。

［1］毛群，勾俊龍，劉宗惠 .外科治療腦出血：回顧與展望［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科分冊(cè)，2003，30（5）：402－403.

［2］馮紅，孫祥冬 .老年高血壓腦出血手術(shù)治療預(yù)后的影響因素分析［J］.生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)進(jìn)展，2010，31（4）：220－221.

［3］宋淳玉，王泉相，刁興濤 .早期顯微手術(shù)配合纖溶治療高血壓腦出血［J］.中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2003，8（5）：224.

［4］新軍 .老年性高血壓腦出血手術(shù)治療預(yù)后的影響因素［J］.航空航天醫(yī)藥，2010，20（2）：101－102.

［5］翟安林，茍志勇，范學(xué)政 .影響高血壓腦出血外科治療預(yù)后的因素［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23（11）：1 608－1 610.