腦梗死急性期超敏C反應(yīng)蛋白水平與神經(jīng)功能恢復(fù)的關(guān)系

王立志 鄧宇平 李博生

廣東惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 惠州 516001

越來越多的研究證明，C反應(yīng)蛋白（C－reactive protein，CRP）即是一種炎癥標(biāo)志物，也是動脈粥樣硬化的一種標(biāo)志物［1］。目前研究多采用超敏法測定超敏C反應(yīng)蛋白（highsensitivity CRP，hs－CRP）。大樣本的人群研究表明，hs－CRP可預(yù)測未來缺血性心腦血管事件的發(fā)生［2］，其對一級預(yù)防的意義已被多中心前瞻性的JUPTTER研究證實(shí)［3］，JUPTTER研究表明，羅蘇伐他汀可明顯降低hs－CRP水平較高而血脂水平正常的健康人群缺血性心腦血管事件的發(fā)生率。關(guān)于hs－CRP在腦梗死急性期及梗死后作用的研究遠(yuǎn)不如冠心病方面廣泛，hs－CRP與急性腦梗死預(yù)后的關(guān)系尚存在爭議［4］。本文旨在探討腦梗死急性期hs－CRP的水平與腦梗死神經(jīng)功能恢復(fù)的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1研究對象入選患者來自我院神經(jīng)內(nèi)科2010－01—2011－10住院的連續(xù)病例。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)：首次發(fā)病；符合第4屆全國腦血管病學(xué)會議修訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；發(fā)病72h內(nèi)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：溶栓患者；動脈炎所致腦梗死；既往有冠心病史及下肢動脈疾病史；入院前1個月內(nèi)有感染史；嚴(yán)重肝腎功能不全；惡性腫瘤；合并慢性炎癥疾病。

1.2方法

1.2.1 記錄患者的臨床資料：年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、心房纖顫病史、吸煙史、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－c）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－c）、頭顱CT／MRI結(jié)果。

1.2.2 超敏C反應(yīng)蛋白測定：入院后24h內(nèi)清晨空腹采集靜脈血測定血清hs－CRP，由本院檢驗(yàn)科采用免疫比濁法測定，正常值為0～3mg／L。試劑來自芬蘭Orion Diagnostica公司，應(yīng)用BECKMAN DXC800全自動生化分析儀。

1.2.3 分組：分為低hs－CRP組（hs－CRP≤3mg／L）及高h(yuǎn)s－CRP組（hs－CRP＞3mg／L）。

1.2.4 腦梗死嚴(yán)重程度的評定：按入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分評定，0～7分為輕度，8～13分為中度，≥14分為重度［6］。

1.2.5 神經(jīng)功能恢復(fù)的評定：采用腦梗死發(fā)病90d時改良Rankin量表（mRS）評分評定，mRS 0～2分為恢復(fù)較好，3～6分為恢復(fù)不良。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析計量資料呈正態(tài)分布用s表示，采用t檢驗(yàn)；hs－CRP屬于非正態(tài)分布，以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示；計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用非條件Logistic回歸。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。所有資料采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析。

2 結(jié)果

2.1基線資料共入選患者269例，3例因移居外地等因素失訪，共266例患者參加隨訪，男176例，女90例；年齡27～90歲，平均（65.5±12.6）歲。hs－CRP 中位數(shù)3.15mg／L（1.12～8.89mg／L）。266例患者中高h(yuǎn)s－CRP組（8.59mg／L，5.80～9.83mg／L）138 例，低 hs－CRP 組 （1.04mg／L，0.59～2.00mg／L）128例。高h(yuǎn)s－CRP組年齡較大（69.8歲vs 60.9 歲，P＜0.001），糖 尿 病 發(fā) 病 率 較 高 （44.9%vs 25.0%，P＝0.001），房顫發(fā)病率較高（16.7%vs 5.5%，P＝0.004），入院時腦梗死較嚴(yán)重（P＝0.003），見表1。

表1 高h(yuǎn)s－CRP組與低hs－CRP組患者基線資料

2.2 hs－CRP影響因素分析對可能影響hs－CRP的因素進(jìn)行非條件Logistic回歸，表明年齡、糖尿病史、房顫史、入院時腦梗死嚴(yán)重程度是腦梗死患者h(yuǎn)s－CRP升高的獨(dú)立危險因素。見表2。

表2 多因素分析影響hs－CRP的危險因素

表3 多因素分析影響神經(jīng)功能恢復(fù)的危險因素

2.3腦梗死神經(jīng)功能恢復(fù)情況高h(yuǎn)s－CRP組神經(jīng)功能恢復(fù)不良72例（52.2%），高于低hs－CRP組的28例（21.9%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

2.4神經(jīng)功能恢復(fù)影響因素分析對可能影響神經(jīng)功能恢復(fù)的因素進(jìn)行非條件Logistic回歸，表明入院時腦梗死嚴(yán)重程度、hs－CRP、糖尿病史是腦梗死患者神經(jīng)功能恢復(fù)不良的獨(dú)立危險因素。見表3。

3 討論

近年來，炎癥反應(yīng)與心腦血管疾病關(guān)系的研究已成為熱點(diǎn)，C反應(yīng)蛋白水平可以反映炎癥系統(tǒng)的基本情況［7］，是目前被研究最多的一種炎癥標(biāo)志物，較多研究表明在健康人群基礎(chǔ)CRP水平的升高對未來心腦血管事件具有預(yù)測價值［2，8］，美國疾病控制與預(yù)防中心（CDC）及美國心臟病協(xié)會（AHA）已將hs－CRP作為一項(xiàng)簡單而有效的心血管病的預(yù)測指標(biāo)［9］。JUPTTER研究［3］表明，CRP不僅僅是一種炎性標(biāo)志物，其本身可能也參與了缺血性心腦血管疾病的發(fā)生。但對已發(fā)生缺血性腦血管病患者，CRP的意義不明確，其與腦梗死預(yù)后的關(guān)系尚存在爭議。Smith等［10］研究發(fā)現(xiàn)腦梗死發(fā)病后第1周CRP水平與3個月時的殘疾明顯相關(guān)，而Idicula等［6］研究發(fā)現(xiàn)入院后24h內(nèi)測定的CRP水平與腦梗死短期神經(jīng)功能恢復(fù)無關(guān)。我們的研究表明，年齡、糖尿病史、房顫史、腦梗死嚴(yán)重程度可能是腦梗死患者急性期測定的hs－CRP水平升高的獨(dú)立危險因素；hs－CRP＞3mg／L時腦梗死患者90d時神經(jīng)功能恢復(fù)較差，可能是神經(jīng)功能恢復(fù)不良的獨(dú)立危險因素。

人體內(nèi)CRP水平受多種因素的影響，本研究對入選病例進(jìn)行了較為嚴(yán)格的限制，排除了合并感染、損傷、慢性炎癥性疾病、腫瘤、主要臟器功能障礙的病例，盡量避免其他可能使hs－CRP濃度增高的混雜因素的影響。本研究發(fā)現(xiàn)高h(yuǎn)s－CRP組腦梗死患者年齡較大、高齡可能是hs－CRP水平升高的獨(dú)立危險因素，可能與高齡腦梗死患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度較重有關(guān)，國外研究［11］表明，老年人體內(nèi)hs－CRP水平較年輕者高，hs－CRP可能是人體老化的一種標(biāo)志物。本研究發(fā)現(xiàn)高h(yuǎn)s－CRP組糖尿病及心房纖顫發(fā)病率較高，與Idicula等［6］的研究相符，可能與以下原因有關(guān)：糖尿病及心房纖顫本身即是hs－CRP水平升高的危險因素［12－13］，同時，伴糖尿病的腦梗死患者通常血管基礎(chǔ)較差，以及高血糖加速早期腦缺血損傷的發(fā)展，造成病情加重［14］；而伴房顫的心源性腦栓塞患者通常較非栓塞性腦梗死患者梗死面積大、病情重［15］，這些情況均可能進(jìn)一步造成hs－CRP水平升高。本研究發(fā)現(xiàn)高h(yuǎn)s－CRP組腦梗死患者神經(jīng)功能缺損較嚴(yán)重，原因可能是在腦梗死急性期存在缺血后的炎癥損傷，hs－CRP水平升高是腦損傷加重的直接反映［16］，但也可能是這部分患者體內(nèi)具有較強(qiáng)的基礎(chǔ)炎癥反應(yīng)，造成了更嚴(yán)重的卒中，這需要進(jìn)一步的前瞻性研究予以證實(shí)。

本研究發(fā)現(xiàn)hs－CRP升高組腦梗死患者90d時神經(jīng)功能恢復(fù)不良，經(jīng)多因素分析（Logistic回歸），校正了腦梗死嚴(yán)重程度及糖尿病等因素的影響后，差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義（OR 1.213，P＝0.001），表明hs－CRP升高可能是腦梗死患者神經(jīng)功能恢復(fù)不良的獨(dú)立危險因素。此結(jié)果與國內(nèi)外某些研究相符［10，17］，而與Idicula等［6］的研究結(jié)論不一致，分析原因可能是與病例納入及觀察時間有關(guān)，本研究排除了溶栓患者及動脈炎導(dǎo)致的腦梗死患者，而Idicula等的研究未排除以上患者，且Idicula等觀察的是發(fā)病后7d時神經(jīng)功能恢復(fù)情況。腦梗死急性期存在缺血后繼發(fā)性炎癥損傷，hs－CRP可反映腦梗死急性期腦損傷的嚴(yán)重程度［4］，hs－CRP升高表明這部分患者腦損傷更為嚴(yán)重，導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)不良，且hs－CRP對神經(jīng)功能恢復(fù)的影響?yīng)毩⒂谀X梗死嚴(yán)重程度及糖尿病等因素，推測hs－CRP可能本身也是一種損傷因子。臨床上對腦梗死急性期hs－CRP升高的患者應(yīng)給予重視，加強(qiáng)監(jiān)測及干預(yù)。但hs－CRP與腦梗死預(yù)后的關(guān)系復(fù)雜，且本研究隨訪時間較短，未來需大樣本研究來證實(shí)本研究的結(jié)果。

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