換瓣術(shù)中單極和雙極射頻消融治療風(fēng)濕性心臟病合并心房纖顫的臨床研究＊

張大國，劉秀倫，范壽年，劉小斌，范永峰，龔啟華，李 旭，吳大慶，曾 榮，謝貴華，范貴鳳

（貴州省人民醫(yī)院／貴州省心血管病醫(yī)院心外科，貴陽 550002）

心房纖顫（AF）是常見的快速性室上型心律失常。風(fēng)濕性心臟?。≧HD）合并AF病程長，多為持續(xù)性AF和慢性AF，是內(nèi)科治療易復(fù)發(fā)原因之一。目前AF的微創(chuàng)外科治療較引人注目［1］，射頻消融（RFA）是其中研究熱點(diǎn)之一［2－3］。本研究于2009年4月至2005年12月應(yīng)用國產(chǎn)單極RFA機(jī)為12例RHD合并AF患者在瓣膜置換術(shù)中同期行RFA治療AF（A組）。2007年4月至2010年7月應(yīng)用美國Atricure公司產(chǎn)雙極RFA系統(tǒng)在RHD合并AF患者70例換瓣術(shù)中同期行RFA治療AF（B組），收到滿意效果?，F(xiàn)比較分析報道如下。

1 臨床資料

A組：12例RHD患者中，男5例，女7例，年齡30～60歲，平均（43±14）歲，心功能Ⅱ級3例，Ⅲ級9例，AF病史2～16年；左房內(nèi)徑36.9～56mm，平均（42±7）mm，術(shù)中應(yīng)用國產(chǎn)單極RFA機(jī)及自制消融筆，按改良迷宮徑路逐一消融（圖1、2）。并切除右心耳，再行瓣膜置換。關(guān)胸前常規(guī)心表留置起搏導(dǎo)線備用。阻斷時間：單瓣置換平均113min，雙瓣置換平均150min，RFA時間平均38min。術(shù)后Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯1例（出院時恢復(fù)竇性心律），11例為竇性心律，術(shù)后常規(guī)華法令抗凝，給胺碘酮治療6個月，200～300mg每日1～2次，心率低于60次／分停用。隨訪22～30個月，無死亡，10例（83%）維持竇性心律，2例（17%）AF復(fù)發(fā)。

圖1 右心房顯示圖（虛線為消融線路）

圖2 左心房顯示圖（虛線為消融線路）

B組：70例RHD患者中，男26例，女44例，年齡25～74歲，平均（42.5±8.6）歲，心功能Ⅱ級18例，Ⅲ級44例，Ⅳ級8例。AF病史2～38年，左房內(nèi)徑50.0～64.8mm，平均（56.0±6.8）mm，左房血栓14例，其中術(shù)前超聲心動圖（UCG）漏報4例，為嚴(yán)防血栓脫落發(fā)生栓塞，本組病例均在心臟停搏后電刀消融房間溝神經(jīng)節(jié)，經(jīng)房間溝及右房切口依次行改良迷宮雙極RFA隔離：心外鉗夾左房壁距右側(cè)肺靜脈開口0.5～1.0cm行環(huán)形消融線；切斷Marshal韌帶心外鉗夾左房壁距左側(cè)肺靜脈開口0.5～1.0cm行環(huán)形消融線；騎跨左房壁行左、右肺靜脈消融環(huán)上、下端兩連線消融；騎跨左房壁行右肺靜脈環(huán)至二尖瓣環(huán)連線消融；心內(nèi)行左上肺靜脈與左心耳連線消融；心內(nèi)二次連續(xù)縫閉左心耳；冠狀靜脈竇口至三尖瓣環(huán)連線消融；冠狀靜脈竇口至下腔靜脈連線消融。在消融系統(tǒng)自控透壁提示下各線重復(fù)消融2～3次，根據(jù)組織厚薄、連線長短適當(dāng)、前后移位，視其透壁滿意為度。如有左心房血栓，需先清除血栓再完成上述消融程序。消融后再完成心臟瓣膜置換，根據(jù)需要行三尖瓣成形。復(fù)溫過程中縫閉左心房切口，心臟排氣后開放升主動脈，心臟復(fù)跳后一般均能立即恢復(fù)竇性心律，部分患者需電擊除顫，縫合右心房切口。體外循環(huán)（CBP）結(jié)束常規(guī)放置心外膜臨時起搏導(dǎo)線。單瓣膜置換加RFA術(shù)平均主動脈阻斷70min，平均CPB 100min；雙瓣膜置換加RFA術(shù)平均主動脈阻斷115min，平均CPB 150min，其中RFA時間平均25 min。術(shù)后竇性心律64例（91.5%），AF 4例（5.7%），Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯1例（1.40%），該例安裝起搏器半年后恢復(fù)竇性心律，房撲心律1例（1.4%），華法令抗凝及胺碘酮治療同A組。隨訪10～50個月，無死亡，竇性心律61例（87%），房撲心律3例（4.2%），AF 6例（8.5%）。

2 討 論

近20年來，通過外科手術(shù)治療AF取得了很好的進(jìn)展，以迷宮手術(shù)效果最好，但在臨床實踐中人們也發(fā)現(xiàn)“切和縫”的迷宮手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)時間長，術(shù)后并發(fā)癥多，在臨床上推廣較慢。尋找經(jīng)濟(jì)、低風(fēng)險、創(chuàng)傷小的AF消融方法已成為當(dāng)前的研究熱點(diǎn)。RFA由單極RFA已發(fā)展為安全可靠的雙極RFA［4－9］。

RFA可以造成心房壁的線狀凝固性壞死，用此方法完成迷宮手術(shù)避免了心房的大量切口，從而達(dá)到簡化手術(shù)操作、縮短手術(shù)時間、減少術(shù)后出血的目的［10］。作者在采用單極RFA取得一定經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，開展了雙極RFA，由A組選擇病例較嚴(yán)格到B組擴(kuò)大了治療范圍。

本研究顯示：（1）雙極RFA系統(tǒng)設(shè)計合理，全自動智能化，透壁自動提示，輸出功力穩(wěn)定，組織損傷小、安全、有效、可靠、操作簡便，易于推廣。（2）消融治療無效及復(fù)發(fā)者與AF病程長及左房過大有關(guān)。（3）術(shù)后早期部分患者房性心律失?？赡芊磸?fù)出現(xiàn)，這可能與術(shù)中RFA不全，經(jīng)線未完全連接及術(shù)后早期心肌組織水腫有關(guān)。故術(shù)中應(yīng)增加消融次數(shù)，一般同部位2～3次。每次消融前注意將鉗翼上血垢擦拭干凈，確保消融經(jīng)過路線處顏色呈乳白色達(dá)到心房壁全層。（4）注意RFA線相連不斷，各經(jīng)線完全連接。（5）兩側(cè)肺靜脈環(huán)的消融應(yīng)距肺靜脈開口0.5～1.0cm，防止肺靜脈術(shù)后狹窄［11］。（6）對二尖瓣狹部的消融應(yīng)防止損傷冠狀動脈，可于心外左、右冠狀動脈最后一支間左房位置插入5號針頭，在左房內(nèi)指示定位，取出針頭后消融。（7）右房消融時注意防止Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，冠狀靜脈竇口至三尖瓣環(huán)時應(yīng)斜向外側(cè)游離壁，避免損傷房室結(jié)。（8）不切除左、右心耳，減少縫合及出血。（9）確切縫合房間溝切口，避免術(shù)后出血。（10）部分患者術(shù)前診斷并發(fā)左房血栓或UCG漏報血栓，為避免術(shù)后栓塞，應(yīng)常規(guī)在阻斷升主動脈心臟停搏、清除血栓后行消融。（11）術(shù)中注意心肌保護(hù)、水電解質(zhì)平衡及酸堿平衡等圍術(shù)期處理，避免心搏驟停等并發(fā)癥。（12）常規(guī)正確留置起搏導(dǎo)線避免起搏失靈，拆除起搏導(dǎo)線時防止心包壓塞等并發(fā)癥。（13）術(shù)后早期常規(guī)應(yīng)用胺碘酮以減少術(shù)后心律失常發(fā)生率。

經(jīng)兩組臨床應(yīng)用觀察單極RFA：（1）消融機(jī)功力不穩(wěn)定，不能隨組織厚薄自動控制，透壁與否僅靠手術(shù)者操作經(jīng)驗，觀察組織顏色判斷；（2）消融筆與心肌組織是點(diǎn)狀接觸，點(diǎn)點(diǎn)相連形成連線，效果與手術(shù)者操作手法關(guān)系較大，難免遺漏斷線；（3）消融系在心內(nèi)膜面進(jìn)行，透壁與否無確切指標(biāo)；（4）由于心房壁厚薄不勻，點(diǎn)狀接觸消融受力不均，易致灼穿房壁、冠狀靜脈竇、食道等。因此對術(shù)者要求高，不易推廣。雙極RFA：（1）功力穩(wěn)定全自動智能化，自動提示確保組織透壁；（2）消融鉗兩翼各有雙排線狀電極長達(dá)7cm，確保消融連續(xù)性；（3）消融在心內(nèi)、外膜兩側(cè)夾持進(jìn)行，確保內(nèi)外透壁；（4）系統(tǒng)根據(jù)組織的阻抗，實時調(diào)整輸出能量，透壁后自動斷電，最大限度減小臨近組織熱損傷，無穿孔、損傷之虞；（5）阻斷、消融時間縮短，有利于心肌保護(hù)。

綜上所述，雙極RFA較單極RFA治療RHD合并AF，恢復(fù)竇性心律成功率高，安全可靠，省時，有利于心肌保護(hù)，易于操作推廣，具有較好的臨床實用價值。

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