伏立康唑人體藥代動(dòng)力學(xué)的特征與差異研究

曲恒燕，李媛媛，高洪志，郝光濤，李海燕，劉澤源（軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院臨床藥理室，北京 100071）

伏立康唑（voriconazole）是第二代三唑類抗真菌藥，其抗菌譜廣，抗菌活力強(qiáng)，口服吸收好，高效低毒，主要用于治療免疫缺陷患者中進(jìn)行性的、可能威脅生命的感染[1]。伏立康唑在人體內(nèi)80%通過(guò)CYP450氧化酶包括CYP2C19、CYP2C9和CYP3A4代謝[2]。由于這些酶均存在多種等位基因，并且存在多態(tài)性的交互作用，導(dǎo)致基因多態(tài)性檢測(cè)組合復(fù)雜，很難全面解釋個(gè)體差異。而且對(duì)伏立康唑代謝產(chǎn)生影響的，不單只有轉(zhuǎn)運(yùn)及代謝酶的基因多態(tài)性，還有其他非基因因素，如患者的營(yíng)養(yǎng)、性別、疾病、藥物等。故基因多態(tài)性檢測(cè)一方面在目前國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀無(wú)法全面開展，另一方面不能準(zhǔn)確解釋伏立康唑個(gè)體差異原因，因此，我們利用健康受試者口服伏立康唑后的藥代動(dòng)力學(xué)特征表型，從血藥濃度監(jiān)測(cè)角度，直觀分析其動(dòng)力學(xué)的差異，為個(gè)體化使用伏立康唑提供藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，為伏立康唑治療藥物監(jiān)測(cè)調(diào)整給藥方案提供理論參考，以提高其應(yīng)用的安全性和有效性。

1 材料

1.1 藥物與試劑

伏立康唑膠囊（浙江京新藥業(yè)有限公司，規(guī)格：50 mg/粒，批號(hào)20070601）；伏立康唑標(biāo)準(zhǔn)品（浙江京新藥業(yè)有限公司，純度99.0%，批號(hào)0606001）；氟康唑?qū)φ掌罚ㄖ袊?guó)藥品生物制品檢定所，純度99.0%，批號(hào)100314-200402）；甲醇、乙腈為色譜純，其余試劑均為分析純。

1.2 儀器與色譜及質(zhì)譜條件

API 3000型三重四極桿串聯(lián)質(zhì)譜儀，配有電噴霧離子化源以及Analyst 1.4.2數(shù)據(jù)處理軟件（美國(guó)Applied Biosystem公司）；Agilent 1200高效液相色譜系統(tǒng)，包括四元輸液泵、自動(dòng)進(jìn)樣器、切換閥（美國(guó)Agilent公司）。

色譜柱：Agillent-C18柱（2.1 mm×150 mm，3 μm）；流動(dòng)相：乙腈-0.1%甲酸水溶液（46∶54）；流速：0.3 mL·min-1；柱溫：30 ℃；進(jìn)樣量：10 μL。

離子源：離子噴霧離子化源；離子噴射電壓：5400 V；溫度：400 ℃；源內(nèi)氣體1（GS1，N2）壓力：12 T；源內(nèi)氣體2（GS2，N2）壓力：9 T；氣簾氣體（N2）壓力：8 T；正離子方式檢測(cè)；掃描方式：選擇離子反應(yīng)監(jiān)測(cè)（MRM）方式；用于定量分析的離子反應(yīng)分別為m/z350.0→m/z281.0（伏立康唑）和m/z307.4→m/z289.1（氟康唑，內(nèi)標(biāo)）。

2 方法

2.1 受試對(duì)象

健康男性受試者70名，年齡（36.10±1.90）歲，體重（63.80±6.80） kg，體重指數(shù)為（22.27±1.30）kg·m-2。病史查詢、胸片、心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化檢查均無(wú)異常。試驗(yàn)前4周，未服用任何藥物。試驗(yàn)前，受試者簽署知情同意書。試驗(yàn)方案經(jīng)軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2.2 給藥方案和血樣采集

受試者于禁食10 h后口服200 mg伏立康唑，服藥后2 h方可飲水，服藥后4 h統(tǒng)一進(jìn)食低脂標(biāo)準(zhǔn)餐。給藥前及給藥后0.25，0.5，0.75，1，1.5，2，3，4，6，8，12，24，36 h取肘靜脈血約5 mL，于3000 r·min-1離心10 min，分離上層血漿，于－20 ℃保存待測(cè)。

2.3 血藥濃度測(cè)定

精密量取100 μL血漿樣品，置具塞玻璃試管中，分別加入100 μL內(nèi)標(biāo)溶液（3000 μg·L-1氟康唑溶液）、100 μL甲醇和200 μL乙腈，旋渦混合1 min，10 000 r·min-1高速離心5 min，取上清液100 μL于自動(dòng)進(jìn)樣瓶中，進(jìn)樣10 μL進(jìn)行HPLC-MS/MS分析。

2.4 方法學(xué)確證

2.4.1 特異性 血漿中的內(nèi)源性物質(zhì)不干擾測(cè)定，樣品和內(nèi)標(biāo)峰形良好。

2.4.2 標(biāo)準(zhǔn)曲線和線性范圍 取空白血漿100 μL，依次加入伏立康唑標(biāo)準(zhǔn)系列溶液100 μL和內(nèi)標(biāo)100 μL，配制成相當(dāng)于血漿藥物濃度為20，50，100，500，1000，1500和3000 μg·L-1的血漿樣品，取10 μL進(jìn)行HPLCMS/MS分析，記錄色譜圖。每個(gè)分析批建立一條標(biāo)準(zhǔn)曲線。伏立康唑血藥濃度在20 ～ 3000 μg·L-1范圍內(nèi)線性關(guān)系良好（r= 0.999 4），最低定量濃度為20 μg·L-1。

2.4.3 穩(wěn)定性 室溫放置、反復(fù)凍融、長(zhǎng)期（30 d）于－20 ℃冰凍條件下放置，樣品試驗(yàn)測(cè)定值與標(biāo)示量的相對(duì)偏差均小于15%，穩(wěn)定性良好。

2.4.4 精密度與準(zhǔn)確度 制備低、中、高三個(gè)濃度（分別為50，500，1500 μg·L-1）的樣品，每一濃度進(jìn)行5樣本分析，連續(xù)測(cè)定三批，根據(jù)當(dāng)批的標(biāo)準(zhǔn)曲線，計(jì)算樣品的濃度，從而求得本法的準(zhǔn)確度與精密度。低濃度日內(nèi)、日間精密度為5.94%和5.18%，中濃度為7.27%和6.01%，高濃度為5.76%和7.95%；低、中、高濃度的準(zhǔn)確度（相對(duì)回收率）分別為100.59%，103.91%，97.56%。

2.5 數(shù)據(jù)處理

采用3P97軟件進(jìn)行藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)計(jì)算，非房室數(shù)學(xué)模型分析方法進(jìn)行擬合。其主要測(cè)量參數(shù)Cmax和tmax均以實(shí)測(cè)值表示。AUC0-tn以梯形法計(jì)算。根據(jù)血藥濃度-時(shí)間曲線末端直線部分，以lnC對(duì)時(shí)間進(jìn)行回歸，求得消除速率常數(shù)ke；t1/2= 0.693/ke；CL/F=D/AUC0-∞（D為給藥劑量）；Vd/F=CL/F/ke。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS軟件包，數(shù)據(jù)均以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，對(duì)主要藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行方差分析，P＜ 0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

依據(jù)受試者的血藥濃度時(shí)間曲線及動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)的差異，將70名受試者分為四種類型，A型15名為快分布型，其藥時(shí)曲線特點(diǎn)是達(dá)峰時(shí)間最短，峰濃度最高；B型37名屬于中間型；C型代謝者8名，特點(diǎn)為峰濃度次高，半衰期最長(zhǎng)，屬于慢代謝型；D型代謝者10名，特點(diǎn)為峰濃度最低，達(dá)峰時(shí)間最長(zhǎng)，屬于強(qiáng)代謝型。四種類型的平均血藥濃度-時(shí)間曲線見圖1。

圖1 受試者口服200 mg伏立康唑后的平均血藥濃度-時(shí)間曲線.n =70Fig 1 Mean plasma concentration-time curves after oral administration of 200 mg voriconazole. n = 70

70名健康男性受試者口服200 mg伏立康唑后的主要藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)見表1。伏立康唑藥代動(dòng)力學(xué)個(gè)體差異很大。四種類型中，A型人群的比例為21%，達(dá)峰時(shí)間最短，為半個(gè)小時(shí)，而峰濃度最高，AUC居中，分布容積最小，清除速度居中，這類人群給藥后很快達(dá)到有效濃度，而且不易在體內(nèi)聚集；B型人群的比例為53%，所有參數(shù)均為中間水平；C型人群的比例為11%，這類人群的清除速率很慢，僅為其他人群的1/3 ～ 1/4，半衰期很長(zhǎng)，為B型的2倍，峰濃度偏高，AUC為最高，說(shuō)明藥物吸收很高，而排泄又很慢，需要注意監(jiān)測(cè)這一類型人群的血藥濃度，以免出現(xiàn)毒性反應(yīng)；D型人群的比例為14%，其峰濃度最低，達(dá)峰時(shí)間最晚，AUC最低，清除最快，這類人群也需要監(jiān)測(cè)血藥濃度，可能需要加大給藥劑量才能達(dá)到有效的治療濃度。

表1 健康男性受試者口服200 mg伏立康唑后的主要藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù). n = 70Tab 1 The main pharmacokinetic parameters after taking single dose of 200 mg voriconazole in healthy male volunteers. n = 70

4 討論

伏立康唑口服吸收率極高，生物利用度高達(dá)90%以上，約0.5 ～ 2 h 血藥濃度達(dá)到高峰，體內(nèi)代謝呈非線性藥動(dòng)學(xué)特性，暴露藥量增加的比例遠(yuǎn)大于劑量增加的比例[3]。即使給予相同的劑量，不同個(gè)體的血藥濃度差異顯著，即相同劑量下不同病人療效和不良反應(yīng)存在顯著的個(gè)體差異[4]。而且伏立康唑的臨床效應(yīng)即療效和不良反應(yīng)，具有明顯的濃度依賴性，文獻(xiàn)[5]報(bào)道伏立康唑有效治療藥物濃度范圍為1 ～ 5.5 mg·L-1，伏立康唑的峰濃度及藥-時(shí)曲線下面積與肝功能指標(biāo)上升密切相關(guān)，隨著血藥濃度升高，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶均升高，當(dāng)血藥濃度大于5.5 mg·L-1時(shí)，肝功能損傷的發(fā)生率將明顯增加，不良反應(yīng)（主要為神經(jīng)毒性）發(fā)生率升高[6]。Pascual等[7]認(rèn)為伏立康唑血藥濃度小于1 mg·L-1的患者，藥物的有效性明顯低于血藥濃度高于1 mg·L-1者，在血藥濃度大于1 mg·L-1的患者中可達(dá)到70%的有效率。伏立康唑的血藥濃度增加2倍，藥物效能可增加1.8倍[8]。因此，有必要對(duì)伏立康唑進(jìn)行臨床藥物治療監(jiān)測(cè)，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥。

本研究采用單次口服給藥，從藥代動(dòng)力學(xué)表型可以看出，A型人血藥濃度容易達(dá)到有效治療濃度，但其排泄很快，需要縮短給藥間歇，增加給藥頻率；而C型人正好相反，吸收很好，但排泄很慢，血藥濃度長(zhǎng)時(shí)間維持在高水平，需要掌握好初始和維持給藥劑量以及給藥時(shí)間間隔，避免發(fā)生嚴(yán)重毒副作用；D型人藥物在體內(nèi)吸收少，代謝快，在常規(guī)的給藥劑量下可能達(dá)不到有效治療濃度，需要增加劑量。綜上所述，給予伏立康唑后，需要監(jiān)測(cè)患者的血藥濃度，以指導(dǎo)臨床合理用藥，保證每一個(gè)體的治療效果。

伏立康唑主要通過(guò)肝臟細(xì)胞色素P450同工酶CYP2C19、CYP2C9和CYP3A4代謝，同時(shí)也是這3種酶的抑制劑[9-10]。其中CYP2C19是主要的代謝途徑[11]，根據(jù)CYP2C19基因型的不同，可以將個(gè)體分為純合子快代謝型、雜合子快代謝型和純合子慢代謝型。基因型為CYP2C19*1/*1，屬于強(qiáng)代謝者。少數(shù)個(gè)體該酶基因出現(xiàn)突變，產(chǎn)生了終止密碼，使蛋白合成過(guò)早終止，從而產(chǎn)生沒(méi)有活性的CYP2C19酶，失去了對(duì)物質(zhì)的羥化代謝能力，此種為弱代謝者[12-13]。CYP2C19在中國(guó)人體內(nèi)弱代謝的發(fā)生率為25%[14]。而本研究中的A（快分布型）和D（強(qiáng)代謝型）從代謝表型看，屬于強(qiáng)代謝表型，合計(jì)為35%；C為弱型，占11%，其余為B型，代謝表型介于強(qiáng)弱型之間。本次研究的受試者中不同代謝表型的比例與CYP2C19基因型比例不一致，可能還有CYP2C9 和CYP3A4代謝酶的作用，及這些酶類突變的交互作用。雖然市場(chǎng)上可以買到檢測(cè)基因型的試劑盒，但在伏立康唑給藥前先進(jìn)行CYP2C19 基因型的檢測(cè)在我國(guó)臨床上還未普及。而且單純的基因多態(tài)性分型不足以分析不同人對(duì)伏立康唑代謝的差異，從目前我國(guó)醫(yī)院實(shí)際情況出發(fā)，監(jiān)測(cè)伏立康唑的血藥濃度是可行的合理用藥輔助方法。

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