新“醫(yī)改”背景下醫(yī)院成本核算和績效工資改革

涂麗芝

2010年12月國家財政部發(fā)布了新《醫(yī)院會計制度》，明確規(guī)定醫(yī)院實行資產(chǎn)管理和成本核算，于是各醫(yī)院紛紛走向成本核算的經(jīng)濟管理模式，采取了科室二級成本核算，這種模式使科室成本意識增強，規(guī)范了管理程序和堵塞了浪費漏洞。由于科室成本核算是通過落實責(zé)任制達到對成本過程控制的目的，這種責(zé)任制是將科室節(jié)余、科室效益同個人收入關(guān)聯(lián)。為達到科室經(jīng)濟效益的最大化，科室行為必然是盡可能增加收入，減少一切可控成本，這就可能會造成科室以犧牲醫(yī)院的長期利益來換取短期科室經(jīng)濟增長的做法，為此，在加強科室成本核算的同時，必須對其加強質(zhì)量等方面的監(jiān)控。

一、積極推行全成本核算。全面成本核算是醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，將所有科室，消耗的物化勞動和活勞動，以及全部成本項目進行核算。這既包括材料費用、燃料動力費用、固定資產(chǎn)的價值、轉(zhuǎn)移等物化勞動，也包括體現(xiàn)醫(yī)院人員勞動價值的活勞動，還包括諸如核心競爭力等影響。通過全成本核算工作，一是促使職工利益與科室經(jīng)濟效益緊密掛鉤，二是促使各科室積極挖掘潛力，降低成本，尋找新的經(jīng)濟增長點，三是可以使醫(yī)院對藥品、醫(yī)療設(shè)備、衛(wèi)生器材等采購公開招標制，從而減低成本。

二、“醫(yī)院績效工資”的改革的方向和重點

《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》已經(jīng)作出了明確的指示：嚴格工資總額管理，實行以服務(wù)質(zhì)量及崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度，有效調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。在政府不能足額保證人員經(jīng)費的情況下，對職工工資總額的控制，應(yīng)從增幅的控制入手，控制全體職工工資總額的增幅與醫(yī)院業(yè)務(wù)收入增幅之間的比例關(guān)系，水漲船高，體現(xiàn)按勞分配、多勞多得的原則。政府控制醫(yī)院工資總額希望達到的目的是首次分配考慮公平、再次分配考慮效率，所以宏觀控制一定是粗線條，不可能像醫(yī)院對職工收入分配那樣算得細。作為政府部門，最重要的工作是兩項，一是科學(xué)確定各個不同醫(yī)院的工資總額，二是制訂以醫(yī)院的績效考核辦法，并以考核結(jié)果調(diào)整年度工資總額。而醫(yī)院則要不斷細化薪酬分配辦法，因地制宜、因院制宜。

三、績效考核是核心

醫(yī)院作為衛(wèi)生系統(tǒng)的主體之一，面臨著醫(yī)療市場和保險機構(gòu)的壓力，特別是隨著醫(yī)院評審、保險控制以及信息公示制度的逐步開展，患者和保險份額將逐漸走向“優(yōu)值低價”的績效取向，醫(yī)院必須出臺各種優(yōu)質(zhì)低價的政策吸引患者和保險機構(gòu)，這樣醫(yī)院績效成為政府、保險機構(gòu)、患者和醫(yī)院四者利益的結(jié)合點，從而形成醫(yī)院之間圍繞競爭績效的壓力，所以包括醫(yī)院科室成本核算在內(nèi)的醫(yī)院改革目標都應(yīng)圍繞提高以“優(yōu)值低價”為核心的績效。

1.績效考核的指標

我們將平衡績效的思想?yún)R同胡善聯(lián)教授的醫(yī)院評價指標的六大類項目（業(yè)務(wù)水平、醫(yī)療、預(yù)防、教育、科研、經(jīng)營狀況以及患者滿意度）的具體指標，并分析醫(yī)院科室成本核算的實際情況和現(xiàn)行醫(yī)療保險政策，認為應(yīng)以以下指標作為控制指標，促進醫(yī)院的持續(xù)改進。

2.醫(yī)療質(zhì)量控制

加強質(zhì)量管理與持續(xù)改進是為患者提供良好的醫(yī)療服務(wù)和就醫(yī)環(huán)境的根本保障。與此相對應(yīng)的則是與質(zhì)量保障相配套的規(guī)章制度、人員配置、設(shè)備技術(shù)等方面的保障方案的建立，針對醫(yī)院和科室性質(zhì)的不同，設(shè)立總量指標、相對指標和平均指標，對醫(yī)院病死率、醫(yī)院感染率、治愈率、生存率等予以評價。

3.滿意度控制

患者的滿意度是依據(jù)感覺到的績效與期望之間的差距而做出的一種相對判斷，滿意度反饋信息是醫(yī)院推進質(zhì)量改進的一個重要渠道，也是患者醫(yī)療和服務(wù)質(zhì)量的綜合反映。雖然滿意度結(jié)果在社會滿意度調(diào)查和醫(yī)療機構(gòu)調(diào)查之間存在差距，但它無疑是反映科室是否存在問題的敏感和直接指標，也是對科室采取整治措施的一個重要出發(fā)點。

科室成本核算應(yīng)該是醫(yī)院實行有效經(jīng)濟管理的切入點，它極大地提高了醫(yī)院的節(jié)約意識和成本效益。但由于其本身存在潛在的危害，必須實施監(jiān)控，以“優(yōu)質(zhì)低價”為核心的績效控制無疑是醫(yī)院達到全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進的重要保證。

4.“總量控制”下的指標

醫(yī)療保險的第三方付費方式與醫(yī)院控制措施是緊密相連的，在“總額預(yù)算、結(jié)構(gòu)調(diào)整”下，醫(yī)院的績效控制主要體現(xiàn)在鼓勵提供低成本、效率好的衛(wèi)生服務(wù)。

（1）藥品收入比例控制：藥品費用在醫(yī)院的收入比例中占較大份額，控制藥品收入比例成為控制醫(yī)療總費用的關(guān)鍵。還應(yīng)加強臨床醫(yī)生的藥物經(jīng)濟學(xué)培訓(xùn)，幫助他們對特定疾病的治療方案進行最佳藥物篩選。

（2）單病種費用控制、平均住院日控制：醫(yī)療保險費用總量控制必然導(dǎo)致單病種的費用控制和住院床日的控制。在科室成本核算中，由于科室性質(zhì)和科室病種相對集中，對費用測算的結(jié)果將直接對處方中藥品種類和數(shù)量起決定作用。

（3）收入、支出預(yù)算控制：來自醫(yī)療保險的“總額”成為科室收入命脈。有限的“總額”資源預(yù)算分配成為科室收入和資源分配的監(jiān)視器。對項目科室而言，非項目科室的成本為不可控成本，而且非項目科室的消耗高，按“受益原則”分攤到項目科室的數(shù)量大，就不易被項目科室接受，為此，必須加強對非項目科室的支出預(yù)算與管理工作，制定成本消耗控制措施。

四、績效工資的構(gòu)成內(nèi)涵

職工工資是由崗位工資、工齡工資、績效工資、基礎(chǔ)工資和津貼五個單元構(gòu)成，崗位績效工資制是根據(jù)崗位技術(shù)含量、責(zé)任大小、勞動強度和環(huán)境優(yōu)劣等確定崗級，以組織的經(jīng)濟效益和勞動力價位確定工資總量，以職工的勞動成果為依據(jù)支付勞動報酬，是勞動制度、人事制度與工資制度密切結(jié)合的一種工資制度。崗位工資與績效工資間的比例至關(guān)重要。

五、績效工資與工作量的關(guān)系，如何解決工作量計算與收入脫鉤的困難？

績效工資只能主要依靠工作量來計算，?？漆t(yī)院收入基本等于工作量，但綜合性醫(yī)院的收入與工作量差異很大，績效工資不能撇開收入和經(jīng)濟效益，各占50%是比較合理的；績效考核應(yīng)根據(jù)不同地區(qū)、不同醫(yī)院的實際來定，基層醫(yī)院處于“吃不飽”的境地，側(cè)重于經(jīng)濟收益，而城市大醫(yī)院基本人滿為患，側(cè)重于效率。

六、行政后勤人員績效工資的確定辦法

醫(yī)院行政后勤人員績效工資的確定比較困難。目前醫(yī)院對行政后勤人員的績效工資考核方式有兩種：一是確定與衛(wèi)技人員之間的系數(shù)（0.75或0.85），二是單獨考核。對行政科室人員，制定與臨床科室相應(yīng)人員工資的相關(guān)系數(shù)，后勤科室自己按一線、二線、三線等崗位，每一線再按工齡、職稱、考評等去分配，

七、醫(yī)院的崗位分類與層級

醫(yī)院崗位分為五類，每一類可分為若干個職種：一是管理類（指行政管理），二是管理支持類（包括醫(yī)務(wù)管理、護理管理、財務(wù)會計、人力資源、IT技術(shù)、后勤管理等6個職種），三是營銷類（包括服務(wù)拓展、公共關(guān)系等2個職種），四是技術(shù)類（包括醫(yī)生、臨床檢驗、醫(yī)療輔助、工程技術(shù)等4個職種），五是作業(yè)類（包括護工、維修、保潔、保安等4個職種）。

八、績效工資考核辦法

醫(yī)院實行的科室核算打分制，總分1500分，包括質(zhì)量指標500分、工作量指標500分、成本率指標500分。質(zhì)量指標的打分值變動不大，因此基本是績效工資的保底，工作量指標和成本率指標是決定職工績效工資的關(guān)鍵指標，且是成正比的?？梢姡痍P(guān)鍵作用的仍舊是科室收入，由于不能與收入直接掛鉤，因此用“成本率指標”來代替。

財務(wù)科的建制，應(yīng)按“醫(yī)院會計制度”、“醫(yī)院財務(wù)管理辦法”的有關(guān)規(guī)定和要求進行，逐步配備、充實各級職稱的會計經(jīng)濟核算人員，搞好培訓(xùn)工作，提高會計人員的素質(zhì)，使醫(yī)院全體人員認識到實施全成本核算是醫(yī)院經(jīng)濟管理的重要內(nèi)容，涉及到醫(yī)院、科室、工作人員的切身利益。必須轉(zhuǎn)變觀念，統(tǒng)一思想，增強成本意識和效率意識。大、中型醫(yī)院，應(yīng)建立總會計師制度，加強對會計業(yè)務(wù)的指導(dǎo)與監(jiān)督。對各科室，應(yīng)配備專職或兼職的核算員，組成醫(yī)院、科室兩級核算網(wǎng)，實行專業(yè)人員與職工群眾相結(jié)合，搞好成本的管理與核算工作。

浙江省政府也已明確我省的醫(yī)改目標，績效工資改革是2012年的一項重點工作。醫(yī)院績效工資改革與改革醫(yī)療機構(gòu)的補償機制密切相關(guān)，特別是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，在實行基本藥物制度之后，年底所有的藥品實行零差率銷售，對基層機構(gòu)的運行肯定會產(chǎn)生較大影響。為確保基層醫(yī)療機構(gòu)的運行，并確?；拘l(wèi)生服務(wù)利用的公平和效率。因此績效工資改革也要分類指導(dǎo)，城市大醫(yī)院和基層醫(yī)院在工作量、工作難度、管理難度等方面都不一樣，績效工資改革的方法也一定是不同的。既要體現(xiàn)原則性，又要有一定的靈活性，關(guān)鍵是把握好原則性和靈活性之間的關(guān)系。