胃腸腫瘤患者化療中便秘的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

趙 杰 ，童本定 ，魏 青 ，丁年羊 ，單嬌嬌

1中國藥科大學(xué)，南京 210009；2江蘇省腫瘤醫(yī)院，南京 210009

便秘作為腫瘤患者化療的并發(fā)癥，常被醫(yī)、護(hù)人員所忽視，從而給患者帶來痛苦與負(fù)擔(dān)，這在胃腸腫瘤患者中尤為常見。特別是近年來帕羅諾司瓊等止吐藥物的使用，在降低患者嘔吐發(fā)生的同時，也加大了患者便秘的風(fēng)險。筆者將2011年6月到11月來病區(qū)就診的胃腸腫瘤患者作為對照組，將2011年12月到2012年5月就診的患者作為實驗組并實施個體化藥學(xué)監(jiān)護(hù)。記錄患者資料以及在化療周期內(nèi)便秘相關(guān)信息，對比分析兩組的便秘發(fā)生率、住院時間等數(shù)據(jù)，總結(jié)臨床藥師在腫瘤內(nèi)科開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)的成效。

1 資料與方法

1.1 入選病例

患者經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)診斷，確診為惡性實體胃腸腫瘤；化療前無便秘癥狀；KPS（卡氏評分）＞80分。將胃腸腫瘤患者分為對照組46例；實驗組53例。

1.2 止吐方案

止吐方案：方案 1：帕羅諾司瓊，0.25 mg，qd或qod，iv gtt； 方案 2： 托烷司瓊，5 mg 或 6 mg，qd，iv gtt；方案 3：格拉司瓊，3 mg，qd，iv gtt；方案 4：胃復(fù)安，10 mg 或 20 mg，qd，im；方案 5：昂丹司瓊，8 mg，qd，iv gtt。 兩組止吐方案見表 1（qd：每天一次；qod：隔天一次；iv gtt：靜脈滴注；im：肌肉注射）。

表1 兩組止吐方案的對比

1.3 便秘的診斷和分級

①排便次數(shù)每周少于3次；②大便呈塊狀或硬結(jié)；③排便費力，排便不盡感。具備以上3項中至少1項，即診斷為便秘[1]。參照《美國癌癥研究所常規(guī)毒性判定標(biāo)準(zhǔn)》[2]分級：護(hù)理記錄有排便記錄及醫(yī)囑中無便秘相關(guān)用藥及處置即為無便秘，為0級；需用大便軟化劑或食物調(diào)整為1級；需用緩瀉劑為2級；需要灌腸為3級；腸梗阻或中毒性腸麻痹為4級；與便秘相關(guān)的死亡為5級。

1.4 數(shù)據(jù)收集

除了常規(guī)的查房和護(hù)理外，臨床藥師對實驗組患者實施便秘的藥學(xué)監(jiān)護(hù)?；熃Y(jié)束后，記錄各組便秘例數(shù)及住院時間等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS13.0軟件對結(jié)果進(jìn)行χ2檢驗，并對結(jié)果進(jìn)行討論。P＜0.05為有顯著性差異。

2 臨床藥師的監(jiān)護(hù)計劃

2.1 化療前

分析患者便秘的高危因素，對患者的便秘風(fēng)險進(jìn)行預(yù)評估：記錄患者的性別、年齡等基本資料；問詢患者的排便習(xí)慣，既往胃腸道病史以及近期用藥；分析患者化療方案中的化療用藥以及輔助用藥。根據(jù)患者的便秘風(fēng)險，建議合理的止吐藥物方案，對于風(fēng)險較高患者，建議醫(yī)生使用一代止吐藥物，并做好患者嘔吐的預(yù)防與及時治療。

2.2 化療中

化療開始后的首次藥學(xué)查房中，臨床藥師對患者進(jìn)行便秘知識的宣教，包括化療中患者便秘的原因、危害以及預(yù)防。對于便秘風(fēng)險較高的患者，臨床藥師對其進(jìn)行飲食的建議以及作息習(xí)慣、排便習(xí)慣的指導(dǎo)，并與患者、護(hù)士共同協(xié)作，進(jìn)行24小時的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，預(yù)防便秘的發(fā)生。對于已便秘的患者，臨床藥師與醫(yī)師及時溝通，探討合理的治療方案。對于嚴(yán)重便秘的患者，建議醫(yī)生停止化療，并及時與患者溝通。

2.3 化療后

對于化療中出現(xiàn)便秘的患者，臨床藥師判斷患者便秘的緩解狀況，并對患者是否可以出院提供建議；對于便秘未緩解而不影響出院的患者，進(jìn)行帶藥、飲食方面的教育，并在出院后隨訪，及時了解其緩解情況。對化療便秘的患者建立藥歷，并對患者便秘的原因與治療情況進(jìn)行分析總結(jié)，為患者下次化療做好準(zhǔn)備。

3 結(jié) 果

研究中共有62例患者使用帕羅諾司瓊，其中，實驗組28例，便秘患者4例（占14.3%），對照組34例，便秘患者13例（占38.2%），實驗組顯著低于對照組（P=0.032）。另外，實驗組的2級、3級及以上便秘的發(fā)生率也顯著低于對照組 （P分別為0.001和0.014）。結(jié)果見表2。

表2 實驗組與對照組的便秘、住院時間比較

4 討 論

4.1 胃腸腫瘤患者化療便秘的藥學(xué)監(jiān)護(hù)以及作用

有研究顯示，惡性腫瘤患者化療中便秘的發(fā)生率約占15%[3]，任剛報道其發(fā)生率為16%[4]，而自從帕羅諾司瓊等5-HT3受體拮抗劑應(yīng)用以來，便秘發(fā)生率明顯提高；鄭國甫[5]、趙海鳴[6]等報道其發(fā)生率分別為37.2%、43%。另有研究顯示，胃腸腫瘤患者的便秘發(fā)生率要高于其他腫瘤患者，這多與患者胃腸道功能結(jié)構(gòu)病變以及腹腔手術(shù)和轉(zhuǎn)移常常導(dǎo)致腸黏連性梗阻有關(guān)[7]。本研究中，胃腸腫瘤患者便秘的高風(fēng)險因素主要為患者與藥物兩方面因素?；颊咭蛩匕ǜ啐g、晚期、首次化療、低纖維飲食、長期臥床、腹腔手術(shù)以及腹部腸系膜大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移；藥物因素主要是致便秘藥物，特別是5-HT3阻滯劑類止吐藥物，其他還有長春新堿類化療藥物、阿片類鎮(zhèn)痛藥物等。本研究中，藥師在對患者自身的高風(fēng)險因素分析后，重點監(jiān)護(hù)化療過程中的藥物，特別是對止吐藥物的監(jiān)護(hù)，患者使用帕羅諾司瓊的比例經(jīng)臨床藥師干預(yù)后，由對照組的72.9%（34例/46例）降低為實驗組的52.8%（28例/53例），且使用帕羅諾司瓊的患者中便秘的發(fā)生率也由對照組的38.2%降低為實驗組的14.3%。

結(jié)果顯示，實驗組的便秘發(fā)生率以及嚴(yán)重便秘（2級以上便秘）發(fā)生率都顯著低于對照組，而且對照組中有3例患者因為便秘發(fā)生嚴(yán)重的腸梗阻，導(dǎo)致患者的化療中止。由此表明，臨床藥師的藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作明顯地降低了胃腸腫瘤患者的便秘發(fā)生率，保證了化療的順利進(jìn)行。實驗組的中位住院時間略小于對照組，但沒有顯著性差異，分析原因為患者的住院時間主要是由患者的不良反應(yīng)來決定的，包括嘔吐、便秘以及骨髓抑制等，這些都影響著患者的住院時間。

4.2 臨床藥師腫瘤內(nèi)科工作新的切入點與定位

本實驗中，臨床藥師從便秘這一化療并發(fā)癥切入，并圍繞便秘開展工作，包括便秘知識的宣教和相關(guān)藥物的監(jiān)護(hù)。這樣有利于臨床藥師在腫瘤內(nèi)科工作的開展，切實地解決了臨床問題。同時，臨床藥師在實施藥學(xué)監(jiān)護(hù)的過程中，作為醫(yī)護(hù)關(guān)系的紐帶，很大程度地協(xié)助了醫(yī)生與護(hù)士的工作，擴大了工作領(lǐng)域，使自己參與到患者的整個治療過程中。

[1] 羅和生.慢性便秘的合理治療 [J].中國實用內(nèi)科雜志，2008，28（3）：222-4．

[2] 張 俠，阮新建，耿振英，等．惡性腫瘤患者便秘原因分析及對策[J]. 中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2007，30（7）：65.

[3] 王哲海，孔莉于，金 明．腫瘤化療不良反應(yīng)與對策[M]．濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2002：93.

[4] 任 剛，敖 睿，葉乃瑤．四類新藥鹽酸格拉司瓊注射液預(yù)防抗腫瘤藥物所致嘔吐的Ⅱ期臨床觀察[J]．四川醫(yī)學(xué)，2000，21（3）：207-9．

[5] 鄭國甫，張 揚．格拉司瓊聯(lián)合黃連上清片防治化療藥所致胃腸道副反應(yīng)療效觀察[J]．現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2007，15（8）：1156-8．

[6] 趙海鳴．中晚期惡性腫瘤化療病人便秘相關(guān)因素調(diào)查與分析[J]．現(xiàn)代護(hù)理，2005，11（22）：1886-7．

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