集束干預(yù)策略下單次封管防范中心靜脈置管堵管的研究

董明芬 韓艷萍 林愛寶 陳科

（寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鄞州醫(yī)院腫瘤放化療中心，浙江 寧 波315040）

集束干預(yù)策略是近年ICU專業(yè)的新名詞，意思是集合一系列有循證依據(jù)的治療及護(hù)理措施，來處理某種難治的臨床疾患［1］。導(dǎo)管堵塞是中心靜脈置管常見的并發(fā)癥之一。如何在現(xiàn)階段護(hù)士編制不足而置管病例增加的情況下有效降低置管并發(fā)癥，并減輕護(hù)士工作量，筆者于2009年在科室對(duì)導(dǎo)管維護(hù)進(jìn)行了一系列的質(zhì)量改進(jìn)，輸液結(jié)束后，用肝素鹽水單次封管有效防范了導(dǎo)管堵塞。對(duì)2009年8月～2011年7月的572例置管病人的堵管情況進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年8月～2011年7月置管的患者共572例，其中，男249例，女323例，年齡20～91歲，平均年齡56.19歲。所有病例均為腫瘤患者，因全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、靜脈化療等需長(zhǎng)期輸液或輸注刺激性藥物而置管，具有相同的置管操作過程及導(dǎo)管維護(hù)人員。

1.2 方法

1.2.1 監(jiān)測(cè)管理方法 自行制訂中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)登記表，記錄置管病例一般情況、靜脈用藥、留置期間并發(fā)癥及導(dǎo)管維護(hù)督查記錄等，由專職護(hù)士進(jìn)行登記。采取回顧性分析方法，將資料進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)和分析，計(jì)算堵管發(fā)生率。

1.2.2 沖、封管規(guī)范的實(shí)施

1.2.2.1 單次封管規(guī)定 封管液配制：每天由固定班次配制，將12 500U/2ml肝素鈉注射液1支加入生理鹽水500ml中配制成濃度為25U/ml肝素鹽水［2］（以下簡(jiǎn)稱封管液）。封管頻率：每次輸液結(jié)束時(shí)封管，如在治療間歇期需暫停靜脈給藥時(shí)，于中心靜脈導(dǎo)管（CVC）置管者每天一次 、成人PICC置管者每周一次沖管。封管液量：CVC置管抽取5ml的封管液，PICC置管抽取10ml封管液。對(duì)肝素過敏者、有凝血功能不全者，根據(jù)不同置管途徑分別抽取生理鹽水5ml、10ml封管。正壓脈沖式?jīng)_管：所有置管病人均使用正壓密閉輸液接頭，接頭為美國(guó)美代輸液接頭（SM5000），達(dá)到正壓封管目的。按規(guī)定抽取封管液，輸液結(jié)束后按照快－慢－快的節(jié)奏脈沖式?jīng)_管［3］。操作時(shí)遵守?zé)o菌操作規(guī)程，更換輸液接頭時(shí)用封管液預(yù)沖后與導(dǎo)管連接并旋緊，特別注意每次封管后當(dāng)注射器退出時(shí)，不要用開關(guān)器夾住連接管，以免影響正壓。

1.2.2.2 特殊情況沖管規(guī)定 每次輸液時(shí)查看輸液滴速，當(dāng)出現(xiàn)輸液滴速減慢，懷疑有導(dǎo)管堵塞可能時(shí)，用注射器抽取封管液先抽回血，再?zèng)_管后輸液，并在治療本上注明，以后每次輸液前予沖管一次至導(dǎo)管拔除；懷疑有導(dǎo)管相關(guān)血流感染，經(jīng)導(dǎo)管取血標(biāo)本后用封管液沖管（其它情況下不通過導(dǎo)管采血標(biāo)本）。

1.2.3 預(yù)防導(dǎo)管堵管集束干預(yù)策略的實(shí)施

1.2.3.1 置管前綜合評(píng)估 置管前對(duì)患者的綜合情況及堵管高危因素進(jìn)行評(píng)估，包括既往病史（糖尿病、血栓性疾病、高脂血癥等）、腫瘤進(jìn)展情況、血常規(guī)、出凝血常規(guī)、D－二聚體、治療用藥等，根據(jù)病情、治療周期等合理選擇置管部位和途徑，CVC置管者依次選擇頸內(nèi)靜脈、股靜脈，其中有上腔靜脈壓迫綜合征的患者選擇股靜脈置管；PICC置管者依次選擇貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈。排除置管禁忌癥，有靜脈血栓史的不予置管，個(gè)別必須置管患者的則列為堵管及靜脈血栓的重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象，置管后定期復(fù)查置管部位或肢體血管B超。

1.2.3.2 置管時(shí)防止回血沉積在管壁 置管前將預(yù)配的肝素鹽水注入導(dǎo)管包裝盒內(nèi)，預(yù)沖導(dǎo)管、輸液接頭，CVC置管者在穿刺前穿刺針內(nèi)抽取2ml肝素鹽水；準(zhǔn)備5ml或20ml注射器抽取肝素鹽水預(yù)備置管后沖管用，置管成功后，即用肝素鹽水沖管，裝上正壓密閉輸液接頭，第一時(shí)間防范血液在導(dǎo)管內(nèi)壁的沉積。

1.2.3.3 輸液順序安排及滴速調(diào)節(jié) 注意藥物之間的配伍禁忌［4］，平時(shí)注意收集有配伍禁忌的藥物，打印列表放在科室重點(diǎn)藥物文件夾內(nèi)供學(xué)習(xí)；新發(fā)現(xiàn)的有配伍禁忌的藥物及時(shí)在治療本上提醒。合理安排輸液順序，避免兩組液體交接時(shí)在導(dǎo)管里發(fā)生反應(yīng)或沉淀：化療藥物由醫(yī)生在醫(yī)囑開出時(shí)進(jìn)行排序，兩種化療藥物之間用生理鹽水100ml靜脈滴注；輸血、輸注血制品前后，醫(yī)囑開出生理鹽水100ml靜脈滴注；有配伍禁忌的藥物及中成藥等分開排序；有嚴(yán)格控制輸液量或滴速要求的，兩組有配伍禁忌的液體在調(diào)換時(shí)更換輸液器；需二路以上輸液時(shí)另開一路靜脈通道，避免二路輸液共經(jīng)一條導(dǎo)管發(fā)生藥物反應(yīng)；對(duì)肝素鈉有配伍禁忌的藥物，如阿米卡星、萬古霉素、頭孢噻吩鈉等則盡量不安排在最后一瓶滴注。滴速調(diào)節(jié)：根據(jù)患者年齡、病情及藥液性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液滴速［5］，無特殊要求的兩組液體更換時(shí)先快速滴入30s再根據(jù)要求調(diào)節(jié)滴速，盡可能減少前一組藥液與后一組藥液在輸液器內(nèi)發(fā)生反應(yīng)。

1.2.3.4 制定堵管處理流程［6］當(dāng)懷疑有堵管可能時(shí)：（1）先變換體位或牽拉置管處的肌肉群以除外導(dǎo)管扭曲、打折或?qū)Ч荛_口緊貼血管壁的可能，必要時(shí)揭開敷料，調(diào)整導(dǎo)管位子或?qū)?dǎo)管略微往外退出，排除機(jī)械性堵管，如通暢可繼續(xù)保留；（2）用注射器抽取封管液、連接導(dǎo)管帶少許負(fù)壓緩慢回抽，回抽有阻力，但有回血，為導(dǎo)管部分堵塞，注入封管液后繼續(xù)保留使用；（3）如果回抽阻力大、無回血，輸液滴注不通暢為完全堵塞，向病人做好解釋，行拔管處理；（4）PICC導(dǎo)管血栓性堵管者，由專職護(hù)士負(fù)責(zé)處理，用尿激酶注入導(dǎo)管后夾管溶栓，若未成功則行拔管；（5）保留所有堵管導(dǎo)管，由專職護(hù)士對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行解剖，對(duì)堵管性質(zhì)及原因進(jìn)行分析并做好記錄。

1.2.3.5 導(dǎo)管評(píng)估 每日早交班后對(duì)全科置管患者逐一進(jìn)行床旁評(píng)估，其余班次評(píng)估落實(shí)到人，檢查患者是否需要繼續(xù)保留導(dǎo)管，存在問題現(xiàn)場(chǎng)反饋和改進(jìn)。每次輸液時(shí)查看輸液滴速，輸液期間主動(dòng)巡視，及時(shí)更換液體防止導(dǎo)管內(nèi)血液返流，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管接頭松動(dòng)、導(dǎo)管扭曲、導(dǎo)管破裂、滴速減慢、血液返流等情況及時(shí)處理。

1.2.3.6 導(dǎo)管維護(hù)培訓(xùn)及督查 通過查閱文獻(xiàn)等途徑了解導(dǎo)管維護(hù)最新進(jìn)展，每年安排二次導(dǎo)管規(guī)范維護(hù)的培訓(xùn)。新護(hù)士及實(shí)習(xí)生入科時(shí)由專職護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)培訓(xùn)、考核后再放手操作，并對(duì)其實(shí)際操作過程進(jìn)行督查。專職護(hù)士每月至少督查每位護(hù)士3人次導(dǎo)管維護(hù)實(shí)際操作過程并做好記錄，質(zhì)控會(huì)議上分析討論，提高護(hù)士對(duì)置管并發(fā)癥的防范意識(shí)。

1.2.3.7 患者的健康教育 置管前教育：向患者及家屬進(jìn)行知情談話，告知導(dǎo)管留置并發(fā)癥的表現(xiàn)及防范，取得患者及家屬的配合。置管后教育：告知配合事項(xiàng)，置管部位保護(hù)，留置間歇期定期沖管，輸液結(jié)束及時(shí)關(guān)閉調(diào)節(jié)器。PICC置管病人出院指導(dǎo)：每周沖管一次，置管肢體避免用力，特別提醒當(dāng)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)回血時(shí)及時(shí)返院處理。對(duì)預(yù)防靜脈血栓栓塞的教育［7］：如置管肢體有腫脹疼痛或肩周不適等異常情況時(shí)隨時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 以1周內(nèi)輸液速度下降50%，回抽有阻力，但有回血，為導(dǎo)管部分堵塞；如果回抽阻力大、無回血，輸液滴注不通暢為完全堵塞。確定靜脈血栓的方法是根據(jù)患者的臨床癥狀：置管肢體有腫脹、麻木、溫度及感覺異常、肩周不適等癥狀，經(jīng)血管彩色多普勒確診［8］。

2 結(jié)果

中心靜脈置管572例，發(fā)生堵管17例（其中由于導(dǎo)管打折等機(jī)械性堵管的病例不在本研究統(tǒng)計(jì)之列），堵管發(fā)生率2.97%，患者一般情況及堵管發(fā)生率（表1）。發(fā)生堵管的病例中乳腺癌6例，結(jié)腸癌4例，食道癌2例，胃癌2例，肺癌3例；通過中心靜脈導(dǎo)管行化療17例，其中，10例合并應(yīng)用脂肪乳劑等靜脈營(yíng)養(yǎng)液，5例合并應(yīng)用人血白蛋白，4例合并應(yīng)用甘露醇；完全堵管7例，部分堵管10例；非血栓性堵管12例，血栓性堵管5例，其中，4例為靜脈血栓，1例為導(dǎo)管內(nèi)血栓；堵管發(fā)生在院內(nèi)15例，發(fā)生在院外2例。

表1 患者一般情況及堵管發(fā)生率

3 討論

3.1 堵管原因分析 可能與腫瘤患者的血液高凝狀態(tài)、非正壓封管、靜脈高營(yíng)養(yǎng)液、化療藥物、使用時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)。占娜等［6］按堵管的性質(zhì)將堵管的原因分為血栓性堵塞和非血栓性堵塞。本研究組導(dǎo)管堵管發(fā)生率2.97%，堵管的性質(zhì)與文獻(xiàn)的報(bào)道相符，但堵管的發(fā)生與使用時(shí)間無明顯相關(guān)。本研究組有12例晚期腫瘤患者連續(xù)靜滴靜脈高營(yíng)養(yǎng)液達(dá)90～160d，在集束干預(yù)策略下用肝素鹽水單次封管未發(fā)生導(dǎo)管堵塞，與林金香等［7］報(bào)道的導(dǎo)管置管時(shí)間的長(zhǎng)短與堵管發(fā)生率無相關(guān)關(guān)系相符。

3.2 單次封管的可行性分析 臨床護(hù)理實(shí)踐指南對(duì)中心靜脈導(dǎo)管（CVC）及成人PICC維護(hù)沖、封管作了規(guī)定，應(yīng)遵循SASH原則：S－生理鹽水；A－藥物注射；S－生理鹽水；H－肝素鹽水（若禁用肝素者，則實(shí)施SAS原則），根據(jù)藥液選擇適當(dāng)?shù)娜芤簺_洗導(dǎo)管，每8h一次；輸注脂肪乳、輸血等黏稠液體后，用生理鹽水10～20ml脈沖正壓沖管后，再輸其他液體［9］。筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)沖管只能沖去留置導(dǎo)管內(nèi)的藥液，忽略了輸液器內(nèi)存留的藥液，而輸注有配伍禁忌的藥物和容易形成沉積的藥液后可立即發(fā)生導(dǎo)管堵塞。筆者通過對(duì)本院各臨床科室發(fā)放調(diào)查問卷，了解各科室對(duì)置管病人沖、封管遵循SASH或SAS原則的執(zhí)行情況，只有12.5%的護(hù)士在PICC維護(hù)時(shí)遵循SASH或SAS原則。按SASH原則沖管，增加了護(hù)士的工作量，使得沖管質(zhì)量得不到保證。

筆者測(cè)量了從輸液器茂菲氏滴管到輸液接頭間的液體量約為12ml，按20滴/ml、60滴/min的輸液滴速需4min才能將前一組的液體沖完，而實(shí)際滴注時(shí)后一組的液體會(huì)與前一組的液體混合后一起輸入，因此，將12ml的液體輸完超過了4min，藥物反應(yīng)往往發(fā)生在兩組液體交接時(shí)。在兩種化療藥物之間、輸血、輸注白蛋白等血制品前后，接生理鹽水100ml靜滴代替沖管（根據(jù)病情不必全部輸入）及兩組液體交接時(shí)先快速滴入后根據(jù)要求調(diào)節(jié)滴速等措施能將輸液器及導(dǎo)管內(nèi)的藥液一起沖掉，防止兩種藥物在輸液器內(nèi)發(fā)生反應(yīng)。

導(dǎo)管評(píng)估時(shí)，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)回血多發(fā)生在股靜脈置管的病例，因每次封管后導(dǎo)管內(nèi)保留有封管液，在輸液前不抽回血、不沖管，仍能保持輸液通暢。使用肝素鈉稀釋液封管，因肝素與血漿中抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，可使凝血酶失活，從而起抗凝作用［10］。

借鑒集束干預(yù)策略的理念，根據(jù)奧卡姆剃刀原則，將復(fù)雜變?yōu)楹?jiǎn)單，簡(jiǎn)單的信息更有利于人們理解和操作，筆者所在科室對(duì)置管患者按AH或AS原則在輸液結(jié)束單次封管，有效防范中心靜脈導(dǎo)管堵管，從而減輕了護(hù)士工作量。按規(guī)范配制封管液，CVC置管抽取5ml、PICC置管抽取10ml的封管液，每次輸液結(jié)束時(shí)單次封管等措施，操作流程簡(jiǎn)單易記，使得封管質(zhì)量得到保證，能滿足科室內(nèi)20～30人次置管病人的封管需要。

3.3 集束干預(yù)策略的必要性分析 腫瘤患者是堵管的高危人群，因此，預(yù)防導(dǎo)管堵塞的措施必須落實(shí)到留置過程中的每一個(gè)環(huán)節(jié)，集束干預(yù)策略則是集合了一系列有循證依據(jù)的護(hù)理措施來預(yù)防導(dǎo)管堵塞。導(dǎo)管堵塞與患者的病情、治療用藥等有關(guān)，還涉及很多人為因素，作為護(hù)士的可控因素就顯得更為重要［3］。如護(hù)士對(duì)患者的健康教育，指導(dǎo)患者及家屬在液體滴完時(shí)能及時(shí)關(guān)閉調(diào)節(jié)器，減少在護(hù)士人員少，工作忙期間因?qū)Ч芑匮斐傻亩鹿芗坝纱藥淼募m紛。本研究發(fā)現(xiàn)在導(dǎo)管維護(hù)中，在保證整個(gè)團(tuán)隊(duì)每一位成員都能執(zhí)行集束干預(yù)策略的每一項(xiàng)措施下，采用輸液結(jié)束用封管液?jiǎn)未畏夤苣苡行Х婪秾?dǎo)管堵管，并能減輕護(hù)士工作量。

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