全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者居家康復(fù)鍛煉效果的影響因素分析

胡三蓮 丁佳鳳 許鑫 張妮娜 錢會娟 范崢瑩

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海200233）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total Knee Arthroplasty，TKA）是目前治療膝關(guān)節(jié)晚期疼痛、畸形、活動受限的最主要方法。隨著我國經(jīng)濟(jì)生活水平和人們對健康生活要求的提高，選擇全膝關(guān)節(jié)置換的患者越來越多。TKA術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不僅與醫(yī)生手術(shù)技術(shù)有關(guān)［1］，而且與患者術(shù)后功能鍛煉程度有著極其重要的關(guān)系?？茖W(xué)而有效的居家康復(fù)鍛煉對減少術(shù)后并發(fā)癥，盡早恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量，有著重要作用［2－3］。本研究旨在調(diào)查TKA術(shù)后患者居家康復(fù)鍛煉效果及其影響因素，為制定和落實有效的居家康復(fù)鍛煉方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月～2010年12月在我院首次接受TKA手術(shù)并在出院后定期到關(guān)節(jié)外科門診復(fù)診的患者250例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初次行TKA手術(shù)治療并于術(shù)后6周來院復(fù)診的出院患者；（2）出院后在家中進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉；（3）年齡55～70歲，能進(jìn)行口頭及書面溝通；（4）患者自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除多關(guān)節(jié)同時置換（全膝、全髖同時置換）、有精神病史者以及老年癡呆患者。本組患者年齡55～70歲，平均年齡（66.4±5.42）歲，疾病情況：骨性關(guān)節(jié)炎184例（92%）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎12例（6%）、創(chuàng)傷后的關(guān)節(jié)炎4例（2%）。單、雙側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)病例數(shù)比為172∶28。照顧情況主要由老伴照顧的患者占128例（64%），家屬參與患者康復(fù)鍛煉的占80例（40%），60%的患者在家中獨自進(jìn)行功能鍛煉。

1.2 方法 采用便利抽樣方法對250例患者一般資料及膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估?；厥諉柧?13例，回收率85.2%，其中有效問卷200例，有效率100%。

1.2.1 自行設(shè)計的患者一般資料調(diào)查問卷 在文獻(xiàn)研究、臨床經(jīng)驗及專家意見的基礎(chǔ)上設(shè)計而成，包括年齡、性別、體重、文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況、保險類型、原發(fā)疾病、睡眠、居家社會支持、情緒狀態(tài)和合并癥等變量。

1.2.2 家庭康復(fù)效果調(diào)查表（American Knee Score，AKS） 為美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會研制，可以有效地解決其他膝關(guān)節(jié)康復(fù)效果評分中年齡相關(guān)疾病引起評分下降的問題，在患者長期隨訪的過程中避免了更大的偏倚［4］，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床。AKS評分表全面評估膝關(guān)節(jié)整體功能和形態(tài)，分臨床評分和功能評分兩大部分，每部分各占100分。臨床評分包括膝關(guān)節(jié)疼痛、活動度和穩(wěn)定性，分值分別為50、25和25分；功能評分包括行走能力和上下樓能力的評價，分值分別為50、50分。簽署知情同意書后方可實施調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。一般資料采用頻數(shù)、百分比、均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差描述；數(shù)據(jù)首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗，正態(tài)性檢驗采用t檢驗和ANOVA檢驗，對于非正態(tài)數(shù)據(jù)或方差不齊資料組間比較采用非參數(shù)檢驗（Kruskal－Wallis H 檢驗和Mann－Whitney u檢驗）；然后運用多元逐步回歸的方法篩選其影響因素，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能效果評價 膝關(guān)節(jié)臨床評分優(yōu)良率86%；功能評分優(yōu)良率僅為6%，84%的患者評分小于60分。

2.2 影響患者居家康復(fù)鍛煉臨床及功能評分的單因素及多因素分析（表1～4）

表1 膝關(guān)節(jié)臨床評分的單因素方差分析

表2 膝關(guān)節(jié)功能評分的單因素方差分析

表3 影響膝關(guān)節(jié)臨床評分的多元回歸分析結(jié)果

表4 影響膝關(guān)節(jié)功能評分的多元回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 年齡對居家康復(fù)鍛煉效果的影響 本研究中，將年齡分為三組：（1）55～60歲組患者44例；（2）61～65組患者56例；（3）66～70組患者100例，占50%。年齡對居家康復(fù)鍛煉效果臨床評分的影響差異有顯著意義（P＜0.01）。同時，兩兩比較中發(fā)現(xiàn)61～65歲、66～70歲兩個年齡組間差異有顯著意義（P＜0.01）。60～70歲全膝關(guān)節(jié)置換患者年齡越大，AKS臨床評分得分就越高。該研究結(jié)果與王秀宏等［6］的研究報道相符，即年齡越大康復(fù)效果反而越好，這可能是年齡較大的患者所承擔(dān)的社會角色比年齡較輕的少，在居家康復(fù)鍛煉中患者角色仍占據(jù)主導(dǎo)地位，康復(fù)訓(xùn)練行為也較好，膝關(guān)節(jié)恢復(fù)更好。這種現(xiàn)象提示醫(yī)務(wù)人員要重視年齡＜60歲的患者居家康復(fù)鍛煉行為及康復(fù)鍛煉計劃的落實。

3.2 文化程度對TKA術(shù)后居家康復(fù)鍛煉效果的影響 雖然患者在住院期間接受了醫(yī)務(wù)人員的康復(fù)指導(dǎo)及相關(guān)康復(fù)鍛煉知識教育，出院時醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，制訂了具體的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)處方，以便患者在居家環(huán)境下進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉。但是受患者文化程度的影響，調(diào)查對象仍不能完全掌握康復(fù)鍛煉的要領(lǐng)。研究發(fā)現(xiàn)，文化程度對居家康復(fù)鍛煉效果的影響差異有顯著意義（P＜0.01），大專及以上學(xué)歷的患者能夠全面的掌握康復(fù)鍛煉知識，同時也能通過各種方法或多渠道學(xué)習(xí)和理解康復(fù)鍛煉的技能，以保證自我康復(fù)鍛煉的效果。該研究提示，患者在居家康復(fù)鍛煉過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視加強(qiáng)對文化程度較低患者的具體指導(dǎo)和督促，增加現(xiàn)場指導(dǎo)次數(shù)，以保證康復(fù)鍛煉計劃的理解和落實，增加康復(fù)鍛煉的效果，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。

3.3 經(jīng)濟(jì)收入對居家康復(fù)鍛煉效果的影響 從表1和表2中可以看出，不同的經(jīng)濟(jì)收入將影響患者居家康復(fù)鍛煉的效果。個人月收入＜1 000元的患者與月收入在1 001～3 000元和＞3 000元組之間差異都存在顯著意義（P＜0.01）?；颊叩慕?jīng)濟(jì)收入與患者受教育程度密切相關(guān)，因此，將直接影響患者對康復(fù)鍛煉計劃的理解和掌握；另外，高收入者對生活質(zhì)量的高要求也促使他們具有更好的主觀能動性。而這些都將影響鍛煉的效果，因此，應(yīng)重視對低收入患者給予更多的關(guān)注和指導(dǎo)。

3.4 體重改變對居家康復(fù)鍛煉效果的影響 體重有無變化對功能康復(fù)鍛煉效果的影響差異有顯著意義（P＜0.05）。本組中體重增加40例，體重減少32例。體重增加與和體重減輕、體重增加和體重?zé)o變化兩兩比較差異無顯著意義（P＞0.05），然而體重減輕與體重?zé)o變化者間差異有顯著顯著意義（P＜0.01）。該研究結(jié)果與張銀光等［7］的研究體質(zhì)指數(shù)改變對康復(fù)效果沒有影響的結(jié)論有差異。體重減輕能提高康復(fù)鍛煉的效果，可能是由于減輕了過重的體重對患者活動的限制及對膝關(guān)節(jié)的壓力，因此，應(yīng)建議患者積極控制體重在理想狀態(tài)。

3.5 情緒和睡眠狀態(tài)對居家康復(fù)鍛煉效果的影響

本調(diào)查結(jié)果顯示：焦慮者52例（26%），情緒平靜者72例（36%），情緒樂觀者76例（38%）。焦慮、平靜與樂觀患者之間的居家康復(fù)效果差異有顯著意義（P＜0.01）。情緒樂觀者與其他兩組之間進(jìn)行兩兩比較，差異均有顯著意義。同時還發(fā)現(xiàn)，情緒樂觀和睡眠質(zhì)量好的患者往往存在經(jīng)濟(jì)條件較好、文化程度較高、婚姻狀態(tài)較好的現(xiàn)象。這就提示醫(yī)務(wù)人員對居家康復(fù)鍛煉的服務(wù)對象應(yīng)重點放在居家經(jīng)濟(jì)較差、文化程度較低，喪偶或離異的患者身上。

總之，TKA術(shù)后患者居家功能康復(fù)鍛煉的效果與患者年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)條件、體重、情緒狀態(tài)和睡眠等多種因素有關(guān)，這些因素將直接影響患者的臨床評分以及功能鍛煉的積極性及主觀能動性，從而影響居家功能康復(fù)鍛煉的效果。本研究結(jié)果建議要充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院和康復(fù)中心的作用，建立有效的社會支持系統(tǒng)，幫助患者盡早恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善及提高其生活質(zhì)量。

［1］施娟.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者手術(shù)前后的康復(fù)訓(xùn)練與護(hù)理［J］.上海護(hù)理，2010，10（1）：48－49.

［2］代麗，王蘋，易維君，等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的康復(fù)護(hù)理［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2008，37（22）：2624－2625.

［3］Vincent KR，Vincent HK，Lee LW，Alfano AP.Inpatient rehabilitation outcomes in primary and revision total knee arthroplasty patients［J］.Clinical Orthopedics and Related Research.2006，446，201－207.

［4］國寧，王友.膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)的評估［J］.中華外科雜志，2006，44（l6）：1141－1143.

［5］蔣協(xié)遠(yuǎn)，王大偉.骨科臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：205.

［6］王秀宏，楊秀香，胡愛平.骨折患者院外康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)因素調(diào)查［J］.中國保健研究，2008，16（6）：250－251.

［7］張銀光，王巖，柴偉.應(yīng)用多元回歸分析影響全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度的相關(guān)因素［J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2007，11（47）：9463.