乳腺腫塊切除術(shù)后手術(shù)野的超聲隨訪價(jià)值

范海波 宋紅 焦陽 石秋玲 林琪

乳腺占位性病變是一種常見的疾患，其中乳腺癌目前在女性惡性腫瘤中居第二位，嚴(yán)重危害女性的健康與生命。乳腺腫塊切除術(shù)后手術(shù)野改變，尤其似惡性腫瘤樣聲像者，難以鑒別其屬于術(shù)后非占位改變，還是腫瘤的復(fù)發(fā)、再發(fā)。本文對深圳市人民醫(yī)院暨南大學(xué)第二臨床學(xué)院超聲隨訪的256例乳腺腫塊切除術(shù)后患者不同時(shí)期手術(shù)野各種聲像的特征進(jìn)行總結(jié)對比研究，以探討超聲在乳腺腫塊切除術(shù)后隨訪中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2008年7月～2011年10月進(jìn)行乳腺腫塊切除手術(shù)并彩超檢查隨訪的256例患者?；颊呔鶠榕?，手術(shù)時(shí)年齡18～74歲，中位年齡44.5歲。其中良性腫塊100例，惡性腫瘤156例。

1.2 研究方法 分別于術(shù)后2～7天、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月、36個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，包括臨床觸診、超聲檢查等。對于超聲懷疑惡性病變患者或者超聲雖無懷疑惡性病變，但是患者心理負(fù)擔(dān)嚴(yán)重，主觀強(qiáng)烈要求患者，進(jìn)行穿刺或手術(shù)。超聲檢查使用philipsiU22，邁瑞DC-6.等儀器，采用5～12MHZ探頭檢查?；颊呷⊙雠P位，充分暴露胸部、腋窩、胸骨上窩及鎖骨上窩等部位。詳細(xì)記錄手術(shù)野各種聲像的大小、數(shù)目、形態(tài)、內(nèi)部回聲、有無融合、邊界、邊緣及后方回聲變化。彩色多普勒（CDFI）記錄病灶內(nèi)部及周邊血流分布、最大速度（Vmax）、阻力指數(shù)（RI）等。然后存儲圖片并提出診斷意見。

2 結(jié)果

256例乳腺腫塊切除術(shù)患者均行超聲復(fù)查，其中45例行穿刺活檢，5例行手術(shù)治療，包括：脂肪壞死1例（術(shù)后1年超聲誤診），肉芽腫1例（術(shù)后2年超聲誤診），頑固性血腫1例，腫瘤殘留2例。超聲提示惡性病變4例，病理證實(shí)殘留2例、誤診2例(脂肪壞死及肉芽腫各1例)；單純疤痕168例，經(jīng)病理證實(shí)32例；良性并發(fā)癥84例，經(jīng)病理證實(shí)14例。其余病例未做病理，經(jīng)臨床觀察無惡性進(jìn)展趨勢。本組病例追蹤至目前為止，手術(shù)野未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

2.1 超聲特征

2.1.1 單純疤痕 因手術(shù)方式及切除范圍不同，其超聲表現(xiàn)多樣：大小不等，隨時(shí)間推移，范圍可縮?。恍螒B(tài)可規(guī)則或不規(guī)則，邊界可清或不清。早期內(nèi)部以低回聲為主，隨時(shí)間推移，內(nèi)部可呈等或混合回聲，晚期可出現(xiàn)鈣化灶。后方回聲可無變化或衰減。CDFI均未見血流信號。

2.1.2 早期異常聲像 （1）淋巴囊腫：發(fā)現(xiàn)于術(shù)后7天～3個(gè)月。形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，內(nèi)部呈無回聲，隨時(shí)間推移，內(nèi)可出現(xiàn)點(diǎn)狀回聲。后方回聲增強(qiáng)。CDFI無血流信號。（2）水腫、血腫：發(fā)現(xiàn)于術(shù)后2天～3月。形態(tài)可規(guī)則或不規(guī)則，邊界可清或不清，內(nèi)部早期呈無回聲，隨時(shí)間推移，內(nèi)可出現(xiàn)點(diǎn)狀回聲。后方回聲無變化或稍增強(qiáng)。CDFI無血流信號。（3）惡性腫瘤的殘留：本組2例殘留病例分別發(fā)生于術(shù)后47天及15天；因術(shù)前手術(shù)醫(yī)生估計(jì)不足，行區(qū)段切除術(shù)。術(shù)后手術(shù)野超聲見異常聲像：大小分別約5.0mm×4.1mm,10.2mm×5.2mm，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清，內(nèi)部均呈低回聲，回聲不均，無包膜，后方回聲無明顯變化。彩色多普勒均可探及少量血流信號（如圖1，圖2），表現(xiàn)為動脈血流頻譜(Vmax:12.1cm/s,RI:0.46)。

圖1 腫瘤殘留二維聲像圖

圖2 腫瘤殘留彩色多普勒聲像圖

2.1.3 稍晚期異常聲像 （1）脂肪壞死：發(fā)現(xiàn)于術(shù)后2個(gè)月～3年。大小不等，形態(tài)可規(guī)則或不規(guī)則，邊界不清，內(nèi)部可呈低回聲、等回聲伴鈣化或混合回聲。后方回聲可無變化、增強(qiáng)或衰減。CDFI無血流信號。（2）肉芽腫：發(fā)現(xiàn)于術(shù)后1個(gè)月～2年。大小不等，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，內(nèi)部呈低回聲伴沙樣或混合回聲，后方回聲無變化或衰減。CDFI無血流信號或見少量血流信號。

3 討論

乳腺腫塊切除術(shù)（乳腺癌根治術(shù)除外）后可導(dǎo)致結(jié)構(gòu)改變、局部積液、瘢痕、水腫、皮膚增厚及營養(yǎng)不良性鈣化等術(shù)后改變及良性并發(fā)癥、惡性病變的殘留或復(fù)發(fā)等。單純依靠臨床觸診及鉬靶檢查很難確切評價(jià)保乳術(shù)后的乳腺水腫等表現(xiàn)，結(jié)合高頻超聲檢查可提高診斷率。且術(shù)后早期由于不適合行鉬靶、核磁等檢查，超聲在此期隨訪中具有不可替代的作用。

乳腺腫塊切除術(shù)后手術(shù)野單純疤痕可為形態(tài)不規(guī)則、境界不清的團(tuán)塊狀；或呈邊緣不整、毛糙的不均質(zhì)回聲；甚至出現(xiàn)鈣化灶等。但其特征為貫穿皮膚層、淺筋膜層、腺體層，甚至達(dá)胸大肌淺部，無占位效應(yīng)，無血流。繼之，范圍及內(nèi)部回聲呈規(guī)律變化。本組病例超聲隨訪均正確提示為疤痕聲像，無一漏誤診。

乳腺手術(shù)野早期的淋巴囊腫、水腫[1]、血腫[2]等并發(fā)癥，一般為無回聲，且動態(tài)觀察，呈一定規(guī)律性，較易鑒別。本組病例中早期并發(fā)癥無漏誤診。腫瘤殘留一般術(shù)后時(shí)間短，且術(shù)前對病情估計(jì)不足，切除范圍相對小，且具備惡性病變的特征性[3]，可診斷。

乳腺手術(shù)野稍晚期的并發(fā)癥：脂肪壞死分為腺外和腺內(nèi)兩型[4]。腺外型腫塊超聲檢查位于脂肪層，易診斷；腺內(nèi)型腫塊位于乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，聲像圖表現(xiàn)多樣，邊緣可呈毛刺狀，甚至后方回聲衰減，CDFI可出現(xiàn)彩色血流信號閃爍偽像等。與乳腺癌表現(xiàn)極為相似，還可能伴腋窩淋巴結(jié)腫大，易誤診。本組病例中1例誤診為惡性病變。肉芽腫[5]可具有占位效應(yīng)，可出現(xiàn)沙粒樣鈣化，且CDFI可見少量血流信號，與乳腺癌表現(xiàn)極為相似，本組病例中1例超聲誤診為惡性病變。局部復(fù)發(fā)，一般手術(shù)野復(fù)發(fā)不多見，但亦有報(bào)道[6],也具備惡性病變的特征。

超聲檢查對特征明顯的手術(shù)野各種聲像，診斷準(zhǔn)確率較高。對圖像不典型、特異性不強(qiáng)、存在交叉聲像的手術(shù)野改變，存在一定的誤診情況。需結(jié)合臨床及其他檢查手段，必要時(shí)穿刺活檢，以減少誤診率?？傊?，超聲在乳腺腫塊切除術(shù)后手術(shù)野的隨訪中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

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