日間腹腔鏡下腹膜透析置管術(shù)快速流程的臨床應(yīng)用研究

丁寧瑩 龔仁蓉 李德燕 雷靜 曾昌群

（四川大學(xué)華西醫(yī)院手術(shù)室，四川 成都610041）

日間腹腔鏡腹膜透析置管術(shù)（Laparoscopic peritoneal dialysis catheter）指病人入院、手術(shù)和出院在1個(gè)工作日內(nèi)完成的手術(shù)。腹腔鏡腹膜透析置管術(shù)具有切口小、出血少、損傷小、愈合快的特點(diǎn)，微創(chuàng)優(yōu)勢得到充分的肯定。2010年我院腎內(nèi)科新開展傳統(tǒng)腹膜透析置管手術(shù)188臺(tái)，取得了較好的療效。為了加快床位周轉(zhuǎn)、保證患者的安全及醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)縮短患者住院時(shí)間和手術(shù)等待時(shí)間、為減少再次手術(shù)，預(yù)防腹透管的移位、堵塞等現(xiàn)象，我院2011年3月開始初步探索腹腔鏡腹膜透析置管術(shù)日間手術(shù)快速流程的可行性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者101例。入選標(biāo)準(zhǔn)： 患者意識(shí)清晰、愿意接受日間手術(shù)，無明顯心、肺疾病；年齡一般應(yīng)在70歲以內(nèi)；手術(shù)時(shí)間不超過3h，體重指數(shù)（BMI）＜35kg／m2，ASA 分級(jí)1～2級(jí)。血紅蛋白60g／L以上，血壓控制在160／110mmHg以內(nèi)，術(shù)后必須有家屬陪同及照顧，在成都有住所，有固定聯(lián)系電話［1］。觀察組患者51例，男39例，女12例；年齡18～73歲，平均（38.7±16.8）歲。術(shù)前診斷慢性腎功能不全尿毒癥期46例，腹膜透析管漂移堵管腹腔鏡下疏通復(fù)位術(shù)5例。另以同期行傳統(tǒng)開腹置管患者50例為對(duì)照組，男37例，女13例；年齡18～76歲，平均（41.7±7.4）歲。兩組患者診斷、年齡等一般資料差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 由腎臟內(nèi)科醫(yī)生及手術(shù)室護(hù)士共同評(píng)估患者是否可進(jìn)入日間手術(shù)快速流程。適應(yīng)癥：（1）慢性腎功能衰竭：尿毒癥、腎移植前后、幾種特殊情況的CRF；（2）急性藥物和毒物中毒：可透析性，分子量小于5 000道爾頓；以非結(jié)合形式存在于血液中［3］。禁忌癥：（1）慢性持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性腹腔感染或腹腔內(nèi)腫瘤廣泛腹膜轉(zhuǎn)移導(dǎo)致患者腹膜廣泛纖維化，粘連；（2）嚴(yán)重的皮膚??；（3）難以糾正的機(jī)械性問題，如外科難以修補(bǔ)的疝，臍突出，腹裂，膀胱外翻等；（4）腹壁廣泛感染或腹部大面積燒傷患者。

1.2.2 對(duì)照組 按傳統(tǒng)方法進(jìn)行開腹置管。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者的住院費(fèi)、住院日以及腹透管的移位、堵塞率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以處理，組間比較采用方差分析和卡方分析，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1）

表1 兩組患者各觀察指標(biāo)比較

3 討論

3.1 日間手術(shù)腹腔鏡下腹膜透析置管術(shù)快速流程應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)與不足 通過兩組病人的比較，觀察組的優(yōu)點(diǎn)有：（1）顯著縮短開放腹膜透析置管術(shù)病人的住院等待時(shí)間和術(shù)后治療觀察時(shí)間，對(duì)照組從入院至完善各項(xiàng)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備需要等待2～3d才能手術(shù)，術(shù)后觀察病人是否有早期傷口滲血、腹透管移位及管口滲漏現(xiàn)象發(fā)生、腹透管引流是否通暢、腹脹便秘等情況，如無出現(xiàn)上述情況病人9～13d方可出院。觀察組病人術(shù)前檢查及術(shù)前評(píng)估都是在門診完成，入院當(dāng)日行術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)前治療，次日行手術(shù)，術(shù)后回日間病房觀察治療24h后，若無并發(fā)癥，病人遵醫(yī)囑回家，本組病人平均住院日3.1d（P＝0.002）。有效提高了醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)率，使更多需要治療的患者得到及時(shí)治療；（2）有效減少并發(fā)癥：主要體現(xiàn)在腹腔鏡直視下了解腹腔、腹透管及大網(wǎng)膜情況，預(yù)防腹透管的移位、堵塞、可決定植入腹腔內(nèi)的透析管的長度及位置，避免了盲目操作損傷鄰近器官的移動(dòng)［4］；（3）很大程度的減少病人住院的不適感和醫(yī)院獲得性感染的機(jī)會(huì)，更好地體現(xiàn)了以人為本的治療理念［5］。觀察組的不足之處為：（1）醫(yī)院和術(shù)者所承擔(dān)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)加大；（2）患者較早脫離醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)監(jiān)測；（3）術(shù)者需要全身麻醉或吸入麻醉，風(fēng)險(xiǎn)較大，所以在費(fèi)用上有一定增長。但與傳統(tǒng)住院病人家屬在院外費(fèi)用及離家不方便造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相比較，此項(xiàng)目也得到了患者及家屬的歡迎。

3.2 快速流程應(yīng)用的可行性及安全性 研究表明［6］，對(duì)選擇病人開展腹腔鏡腹膜透析置管術(shù)是安全可行的。第一，對(duì)病人的選擇合理，準(zhǔn)備充分，手術(shù)當(dāng)日就將病人從腎內(nèi)科病房轉(zhuǎn)到相鄰的日間病房等待手術(shù)。腔鏡手術(shù)的目的是減少患者痛苦，盡快恢復(fù)患者的活動(dòng)，減少住院時(shí)間。第二，可視操作下讓整個(gè)手術(shù)過程清楚、安全、可靠，避免了堵管、漂管等并發(fā)癥；第三，參與手術(shù)的人員經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)嫻熟，醫(yī)生通過醫(yī)院授權(quán)才能行此項(xiàng)手術(shù)。在觀察組的病人中手術(shù)成功率100%，術(shù)后皮下無腫塊、硬結(jié)，無滲液、滲血。腹透導(dǎo)管堵塞1例，腹透導(dǎo)管移位3例，都得到了及時(shí)的處理，并于術(shù)后24h都安全離院。出院后3～14d醫(yī)師每天電話隨訪病人，病人情況良好；第四，日間組的醫(yī)療費(fèi)已經(jīng)納入社保報(bào)銷。

3.3 患者的住院流程簡化 觀察組病人的術(shù)前檢查、麻醉評(píng)估、術(shù)前評(píng)估，都是在門診完成，若無手術(shù)禁忌癥便可馬上到日間手術(shù)中心預(yù)約，等待安排手術(shù)，術(shù)后回日間病房觀察治療，醫(yī)生根據(jù)病人疼痛的情況、清醒程度進(jìn)行綜和分析，24h若無并發(fā)癥發(fā)生，即可安排病人離院回家，交待離院后注意事項(xiàng)。對(duì)照組病人是入院后首先進(jìn)行術(shù)前常規(guī)檢查、術(shù)前評(píng)估、手術(shù)的排程，等待2～3d才能手術(shù)，術(shù)后回病房觀察治療9～13d，若無并發(fā)癥發(fā)生，即可安排病人離院回家。觀察組比對(duì)照組病人要節(jié)約術(shù)前檢查、術(shù)前評(píng)估及術(shù)后觀察治療時(shí)間。日間手術(shù)以“短、平、快”為其特點(diǎn)，極大縮短了住院天數(shù)。

綜上所述，觀察組病人在療效、縮短住院日、安全可行性、減少并發(fā)癥方面都有很大的優(yōu)越性；不但可節(jié)約醫(yī)療資源，也符合當(dāng)前醫(yī)療改革的方向。隨著技術(shù)的進(jìn)步，快速流程的適應(yīng)范圍不斷擴(kuò)大，在確保病人安全的前提下，緩解了病人的“看病難、手術(shù)遲”問題。

［1］ 李可為，丁俊，陳濤，等.日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)25例分析［J］.肝膽胰外科雜志，2010，22（1）：48－49.

［2］ 陳學(xué)瑜，王明亮.腹腔鏡技術(shù)在腹透置管術(shù)中的應(yīng)用［J］.外科理論與實(shí)踐，2009，14（6）：681－682.

［3］ 徐蔚，史虹，俞莉莉.淺談尿毒癥患者透析療法的護(hù)理體會(huì)［J］.中國護(hù)理雜志，2006，4（11）：90－91.

［4］ 張浩，張柯，姚凱，等.腹腔鏡在腹膜透析管堵管中的臨床應(yīng)用［J］.中國醫(yī)院管理，2008，14（2）：218－224.

［5］ 李關(guān)平，羅艷霞，雷靜，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)開展日間手術(shù)的可行性探討［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，37（23）：4576－4577.

［6］ 李保春，郭志勇，孫莉，等.腹腔鏡腹膜透析管置入術(shù)在慢性腎衰竭合并腹部手術(shù)后患者中的應(yīng)用［J］.中國血液凈化，2008，5（11）：773－775.