臨床行為對心臟術后患者血壓影響的研究

牛鳳琳 汪小華 楊小芳 胡雁秋 沈振亞 龐建紅

（1.蘇州大學附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇州215006；2.蘇州大學護理學院，江蘇 蘇州215006）

血壓作為重要的生命體征之一，是外科術后患者病情監(jiān)測最常用的指標。血壓本身存在波動，臨床上許多因素亦可導致該波動的發(fā)生，如咳嗽、負重［1］等。正常人群可以耐受生理范圍內的血壓波動，但對心臟術后患者而言，機體本身耐受性下降，明顯的血壓波動可影響患者的病情轉歸。心臟術后患者常伴有較嚴重的傷口疼痛，咳嗽時尤為明顯；同時也可因臥床時間過久、進食較少等導致便秘發(fā)生，這些行為均是引起術后血壓波動的高危因素。前期的研究顯示：體位改變可引起心臟術后患者的血壓波動［2］，但其他臨床行為對血壓的影響尚未作出相關報道。本研究旨在探討臨床行為對心臟術后患者血壓的影響，篩選出明顯影響該人群血壓變化的行為因子，作為指導臨床護理及調整血管活性藥物用量的參考依據?，F將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 方便抽樣蘇州大學附屬第一醫(yī)院心血管外科監(jiān)護室手術后患者56例。男34例，女22例，平均年齡（54±17）歲。其中，瓣膜置換術26例，支架植入術15例，動脈搭橋術6例，贅生物清除術4例，其他5例。術后第4天，病情較穩(wěn)定。

1.2 方法 應用PHILIPS MP60心電監(jiān)護儀動態(tài)監(jiān)測臨床行為發(fā)生前后的血壓值，該儀器設備靈敏度較高，校正完好。本研究設計的臨床行為包括6項指標：疼痛、深呼吸、劇烈咳嗽或吸痰、排便、飽餐、寒冷。具體測血壓的時間為：平靜狀態(tài)和術后第4天疼痛時［采用疼痛視覺類似評分法（VAS）疼痛評分3～6分］、連續(xù)3次深呼吸前后、劇烈咳嗽或吸痰前后、便意前和便意后30s至排便完成中、飽餐前及餐后15min內、寒冷前后（室溫穩(wěn)定，患者未蓋被褥，肢體末端較涼或主訴偏冷時定義為寒冷刺激）。每組資料收集3次臨床行為發(fā)生后的血壓值，取平均值記錄。同時密切觀察行為發(fā)生時的血壓峰值，并用醫(yī)用秒表記錄峰值持續(xù)時間（血壓出現較明顯波動時開始計時，至臨床行為完成、血壓漸恢復基線時計時結束）。對測量人員進行專業(yè)培訓且固定一人，操作規(guī)范，袖帶松緊適當。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進行數據處理，數據采用均數±標準差（±s）表示，進行配對t檢驗。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果（表1，2）

表1 臨床行為對心臟術后患者SBP的影響（±s）

表1 臨床行為對心臟術后患者SBP的影響（±s）

臨床行為 n 發(fā)生前（mmHg） 發(fā)生后（mmHg）P疼痛54 132.52±12.50 134.94±12.18 0.002深呼吸 56 131.95±10.88 133.07±11.21 0.068咳嗽或吸痰 55 132.46±12.69 139.24±12.09 0.000飽餐 56 132.64±13.07 130.55±13.34 0.045排便 56 132.64±13.04 139.39±12.61 0.000寒冷55 132.73±13.11 138.85±12.06 0.003

表2 臨床行為對心臟術后患者DBP的影響（±s）

表2 臨床行為對心臟術后患者DBP的影響（±s）

臨床行為 n 發(fā)生前（mmHg） 發(fā)生后（mmHg）P疼痛54 70.04±12.81 72.85±11.74 0.000深呼吸 56 71.01±12.13 72.76±11.48 0.059咳嗽或吸痰 55 70.71±12.84 76.78±11.13 0.001飽餐 56 70.36±12.99 70.68±12.37 0.056排便 56 70.59±12.92 79.39±11.93 0.000寒冷55 70.06±11.96 75.88±11.05 0.011

3 討論

3.1 臨床行為可明顯引起術后患者血壓波動

3.1.1 疼痛 本研究顯示，心臟術后患者疼痛可引起明顯的血壓波動，原因可能是機體受到傷害性刺激，組織細胞釋放大量的炎性致痛物質如緩激肽、組織胺等，這些物質既可激活感受器產生痛覺，又可造成中樞敏感化，使其對疼痛刺激的反應強度增加［3］。同時，疼痛作為應激源，還可導致“創(chuàng)傷后應激綜合征”［4］，此時該人群自主神經活動異常，血中兒茶酚胺升高，導致血壓明顯增高，心率加快。B Ditto等［5］指出：胸痛可引起冠狀動脈疾病患者的血壓升高4～8mmHg，這與本研究是基本一致的；降壓幅度不同可能是因疼痛程度及有無使用血管活性藥物有關。因此，術后合理使用止痛藥物是減輕患者疼痛、緩解血壓波動的有效方法之一，此外，聽音樂、松弛療法等也可轉移患者注意力，從而緩解疼痛感。

3.1.2 劇烈咳嗽或吸痰 對心臟術后病人而言，中樞系統(tǒng)對各種刺激均很敏感［6］，劇烈咳嗽或吸痰時呼吸肌群收縮，交感神經興奮，心輸出量增加，以滿足咳嗽動作的完成；此外，呼吸肌無力或因痛不敢咳嗽的患者在吸痰時處于緊張焦慮狀況，此時大腦皮層和皮層下中樞興奮和抑制過程發(fā)生混亂，引起全身小動脈痙攣，也可使血壓升高［7］，同時導管所帶來的機械性刺激也是造成血壓升高的原因之一。本研究中血壓升高6～7mmHg，這與T Komatsu等［5］研究結果是基本一致的。這就要求在護理該組患者時：（1）合理使用止痛劑的前提下指導患者做有效咳嗽；（2）教會患者咳嗽時如何保護傷口；（3）吸痰時應動作迅速、輕柔，將不適感降至最低。

3.1.3 飽餐 本研究中，飽餐后該人群SBP降低約2mmHg，主要是由于進食后機體血液供應重新分配，胃腸道蠕動以及消化液分泌等活動使得腹腔臟器的血液需要量增加，而使有效循環(huán)血容量減少所致。盡管有些研究顯示，進食時可引起交感神經系統(tǒng)的興奮［8］，但因我們記錄時間為飽餐后15min，所以一過性交感神經興奮所引起的血壓升高可排除在外。因此，監(jiān)護室人員應注意：飽餐后5～10min內血壓波動可引發(fā)體位性低血壓，此期間應避免頻繁改變患者體位，以防止發(fā)生意外。

3.1.4 用力排便 排便是機體不可或缺的日常行為之一，排便時由于屏氣，會厭關閉，膈肌下降，腹壓增加，因此病人心率增快、血壓升高［9］。用力排便時，糞便循環(huán)運轉到達直腸后尚需一組肌肉協(xié)調動作，才能經肛門排出體外，該組肌群的收縮也導致腹內壓的升高［10］。糞便越干結，排便時的血壓上升越明顯。本研究顯示，用力排便可以明顯升高心臟術后患者的血壓且其峰值持續(xù)時間與糞便干結程度顯著相關。因此，我們應加強對術后患者便秘的預防以及排便過程的監(jiān)護：（1）鼓勵患者定時、規(guī)律排便，防止糞便因長期滯留在腸道中而干燥；（2）適當控制患者排便的持續(xù)時間，以減少對心肌的損害。若屏氣時間過久（超過30s）仍無排泄物，可囑其暫休息，進行腹部按摩等；（3）嚴重時可使用促排便措施，如口服便塞停，開塞露塞肛等；（4）對特別重視排便隱私的患者采用中心監(jiān)護儀，降低床旁檢測對患者排便環(huán)境的影響。

3.1.5 寒冷刺激 皮膚是人體最大的器官，寒冷刺激可激活皮膚的冷覺感受器，使其表面的小血管收縮，從而可引起回心血量的急劇增多；同時，低溫狀態(tài)下人體汗腺分泌有限，水份和鈉鹽排出減少，血容量相對增加。EL Lloyd等［11］研究發(fā)現：適當提高室內溫度，可有效降低冠心病患者的血壓，這與本研究結果是一致的。因此，加強床上保暖，可有效減少寒冷刺激，必要時也可適當提高監(jiān)護室室內溫度。

3.2 血壓變化峰值持續(xù)時間是心臟術后患者護理監(jiān)測的重點 對心臟外科術后患者而言，血壓瞬間大幅增加不僅可導致傷口出血，嚴重時可出現頭暈、休克，甚至因心血管事件而猝死［12］；血壓變化峰值持續(xù)時間實際上是機體負反饋調節(jié)的過程，不同臨床行為所帶來的血壓波動持續(xù)時間不盡相同，且與年齡、疾病嚴重程度以及峰值大小呈顯著正相關。該時期是日?；顒舆^程中心肌做功最大、耗氧最多、血流動力學最不穩(wěn)定的時段，也是相關并發(fā)癥最易發(fā)生的時期，如劇烈咳嗽或吸痰24～60s、排便開始后2min內。因此，如何縮短臨床行為引起的血壓波動峰值時間，減少心臟術后并發(fā)癥，是我們今后護理的重點。除嚴密監(jiān)測該類患者的血壓等生命體征，給予恰當的護理干預外，還可及時通知醫(yī)生預見地調整血管活性藥物的滴速等，防止意外的發(fā)生。

綜上所述，可明顯引起心臟術后患者血壓波動的臨床行為主要有疼痛、劇烈咳嗽或吸痰、用力排便、飽餐及寒冷等，且不同行為引起的血壓波動持續(xù)時間各不相同。此期間，護理人員應嚴密監(jiān)測并積極避免該波動的出現，并設法降低血壓峰值大小及其持續(xù)時間，防止不良意外事件的發(fā)生。

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