3.0T磁共振動態(tài)增強(qiáng)在肝移植術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

楊軍，吳建偉，王軒

解放軍第81醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科，江蘇南京 210002

肝移植是治療終末期肝病和肝癌的有效方法，早期診斷及積極處理術(shù)后并發(fā)癥是保證手術(shù)成功和提高術(shù)后生存率的重要因素[1-2]。3.0T磁共振動態(tài)增強(qiáng)具有全肝覆蓋、分辨率高、快速成像的特點(diǎn)，可很好地顯示肝臟血管解剖變異特點(diǎn)和肝臟實(shí)質(zhì)情況，準(zhǔn)確評估肝內(nèi)管道和血流系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，觀察供肝的膽管和肝動脈有無狹窄，并且無創(chuàng)、無射線輻射。因此，3.0T磁共振動態(tài)增強(qiáng)是肝移植術(shù)前檢查和術(shù)后評估的有效手段，可為外科手術(shù)計(jì)劃提供可靠的幫助[3-6]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年2月至2011年7月，在我院行3.0T磁共振動態(tài)增強(qiáng)檢查的患者161例，其中，男105例，女56例，年齡17～81歲，平均53歲。其中，肝移植術(shù)后9例（包括活體肝移植1例），肝癌、肝轉(zhuǎn)移瘤、膽管癌、肝硬化及其他152例。161例患者在不同時(shí)期曾做過超聲、數(shù)字減影血管造影（DSA）或CT增強(qiáng)檢查。

1.2 方法

使用GE公司HDxt 3.0T超導(dǎo)磁共振儀，8通道體部線圈?；颊呷⊙雠P位，足部先進(jìn)，兩前臂交叉抱頭；線圈置于床中心，正中矢狀面對準(zhǔn)線圈豎中心，采集點(diǎn)對準(zhǔn)劍突，確保肝臟位于線圈的中心，同時(shí)囑患者呼氣末屏氣，外加呼吸門控。

掃描序列一般選擇經(jīng)典的容積加速肝臟采集（LAVA）三期動態(tài)增強(qiáng)+磁共振胰膽管造影（MRCP），此方法對病人的呼吸控制非常嚴(yán)格，是影響圖像質(zhì)量的關(guān)鍵因素。上下掃描范圍>肝臟上下緣，掃描野（FOV）前后范圍>腹部前后徑約25%，層厚8 mm，矩陣512×512。增強(qiáng)時(shí)造影劑用20mL釓噴酸葡胺（Gd-DTPA），注射速度2.0～3.0mL/s，注射完后用生理鹽水15mL沖洗針管，以將高壓注射器連接管和靜脈內(nèi)的造影劑推入體循環(huán)。注藥10～15s后，吸氣、呼氣、屏氣，15～20s動脈期掃描開始，25～30s達(dá)到動脈高峰；約35～45s喘兩口氣屏住，實(shí)施門靜脈期掃描，橫斷面LAVA增強(qiáng)技術(shù)（BH Ax LAVA+C），50～55s門脈高峰；75～90s冠狀面門靜脈掃描，橫斷面LAVA增強(qiáng)技術(shù)（BH Cor LAVA+C）；150s進(jìn)行平衡期掃描；180s冠狀面下腔掃描；約300s時(shí)作延遲期掃描。

MRCP檢查采用屏氣成像，取冠狀位和左前斜位屏氣單次激發(fā)BH 2D MRCP80。一般在軸位T2上定位， TR（重復(fù)時(shí)間）：75000ms，TE（回波時(shí)間） ：90.8ms， FOV ：40cm×40cm，矩陣288×288，層厚80mm，掃描時(shí)間：2 s。

對早期肝癌初步定性的磁共振檢查動態(tài)增強(qiáng)可選擇雙動脈期掃描，從注藥開始計(jì)時(shí)，在15～20s開始動脈早、晚期掃描，動脈期掃描結(jié)束后，經(jīng)過兩次呼吸后再次屏氣掃描門靜脈期。動脈期、門靜脈期 一般在70s內(nèi)掃描結(jié)束。掃描后的圖像，用REFORMAT厚層Average重建拍片；當(dāng)層厚設(shè)置>2mm時(shí)，可采用最大密度投影（MIP）重建斷面觀察血管結(jié)構(gòu)。

對擬行肝移植或肝移植術(shù)后評估的患者還可用在經(jīng)典三期掃描的基礎(chǔ)上選擇薄層掃描，軸位2.6mm、冠狀位2.8 mm。

掃描結(jié)束后，在工作站進(jìn)行圖像后處理，成像方法采用最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)（VR）及多平面重建（MPR）。其中，門脈期冠狀位掃描不需重建，可通過旋轉(zhuǎn)角度和調(diào)整窗寬、窗位直接觀察。其中，擬行肝移植或移植后的肝臟掃描圖像由影像科高年資醫(yī)生和外科手術(shù)醫(yī)生在AW4.4工作站共同分析，觀察肝臟動脈、門靜脈和肝靜脈解剖、走行情況，并與其他影像資料進(jìn)行對照分析。

2 結(jié)果

161例LAVA動態(tài)增強(qiáng)掃描+MRCP均獲得理想的圖像。其中，152例術(shù)前動態(tài)增強(qiáng)掃描，肝癌、肝轉(zhuǎn)移瘤和肝血管瘤呈現(xiàn)不同的強(qiáng)化特征，動脈期圖像能很好地顯示腹腔干、肝總動脈、肝固有動脈、肝左右動脈起源正常及肝動脈變異，門脈期和平衡期顯示門靜脈主干及左右分支、食管胃底靜脈曲張、脾周圍靜脈曲張準(zhǔn)確，肝右靜脈和肝中、肝左走行及與周圍結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系比較清楚。磁共振經(jīng)典三期動態(tài)增強(qiáng)對肝臟主要血管節(jié)段的顯示率為97%（22/23），與采用螺旋CT動態(tài)增強(qiáng)檢查報(bào)告資料[6-8]相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。由于3.0T磁共振在增強(qiáng)掃描前后都可加掃M(jìn)RCP，肝內(nèi)膽管顯示明顯優(yōu)于螺旋CT動態(tài)增強(qiáng)掃描。

9例肝移植術(shù)后增強(qiáng)掃描檢查較好地顯示了移植肝臟的大小和形態(tài)。1例提示供體門脈主干較細(xì)（6mm），受體門靜脈主干較粗（13mm），吻合口略窄。1例吻合口上方至膽管匯合部以上膽管沒有顯示，提示膽總管狹窄。還有2例膽管稍擴(kuò)張，吻合處膽管略窄。其余5例肝動脈和門脈無充盈缺損及狹窄，MRCP無異常，見圖1。

圖1 （a）肝移植術(shù)后，供體門靜脈主干較細(xì)（6mm），受體門靜脈主干較粗（13mm），吻合口略窄，脾門處血管迂曲；（b）肝移植術(shù)后，MRCP顯示膽管吻合口處稍窄，其上方管腔擴(kuò)張，管腔內(nèi)低信號，考慮結(jié)石。

3 討論

3.1 磁共振動態(tài)增強(qiáng)的成像原理

磁共振動態(tài)增強(qiáng)其原理是在靜脈血管快速注射順磁性對比劑來縮短血液T1時(shí)間，明顯提高血液信號，使血管與周圍組織對比強(qiáng)烈，產(chǎn)生明亮的血管影像 。 3.0T磁共振與普通磁共振的簡單三期動態(tài)增強(qiáng)相比具有更高的信噪比（SNR） 和對比噪聲比（CNR）、 更快的掃描速度。多時(shí)相肝臟的增強(qiáng)掃描，能大范圍覆蓋全肝，提高時(shí)間、空間分辨率，能進(jìn)行多個(gè)動脈時(shí)相掃描，精細(xì)分辨微小病變，血管影像清晰，提高了病變檢出的敏感性和診斷的精確性[9-10]。

3.2 磁共振動態(tài)增強(qiáng)的臨床應(yīng)用

3.2.1 早期肝腫瘤初步定性

肝硬化發(fā)展至肝癌的血供變化是：正常肝臟（門靜脈供血）→肝硬化→再生結(jié)節(jié)（血供改變，少量肝動脈供血）→良性不典型增生結(jié)節(jié)→惡性不典型增生結(jié)節(jié)（肝動脈供血為主）→肝癌（肝動脈供血）。不同掃描時(shí)相的影像能檢出不同供血類型的腫瘤。雙動脈期增強(qiáng)掃描對研究肝硬化惡變有重要臨床意義，可在動脈期增加血管結(jié)構(gòu)與背景的對比，也有助于增加較早強(qiáng)從化的病變與周圍肝組織的對比。

3.2.2 肝動脈的顯示

肝動脈解剖為肝總動脈由腹腔干發(fā)出，分為胃十二指腸動脈和肝固有動脈。肝固有動脈在進(jìn)肝門處分為肝左、右動脈，肝中動脈通常起自肝左動脈。肝動脈解剖變異多，肝移植術(shù)前仔細(xì)檢查供、受肝臟的供血?jiǎng)用}尤為重要。經(jīng)典的LAVA動態(tài)增強(qiáng)在15～20s時(shí)開始掃描，使造影劑動脈峰值時(shí)處于K空間中心。在吸氣呼氣屏氣狀態(tài)下采集原始圖像，將獲得圖像進(jìn)行后處理（MIP、MPR、VR）得到肝動脈圖像。2.2mm薄層掃描肝動脈血管連續(xù)性顯示較好，但一次屏氣需16～18s，有些體弱病人不能配合，應(yīng)與6～8mm的經(jīng)典動態(tài)增強(qiáng)結(jié)合使用。

3.2.3 門靜脈的顯示

門靜脈正常解剖為門靜脈主干在肝門處分為左支和右支，隨后右支分為右前支和右后支。門靜脈的變異較肝動脈變異略為少見，但門靜脈癌栓、狹窄和曲張常見，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，約有15%的肝硬化患者可合并門靜脈栓塞[10]。3.0T磁共振軸位和冠狀位的門靜脈成像可清晰地顯示門靜脈血管整體情況和側(cè)支循環(huán)走行，也可直接顯示腔內(nèi)栓子。

3.2.4 肝靜脈的顯示

肝靜脈由肝右靜脈、肝中靜脈和肝左靜脈組成，在第二肝門處匯入下腔靜脈。3.07磁共振動態(tài)增強(qiáng)門靜脈期和靜脈期能清楚勾畫的靜脈血管影像，使葉段肝靜脈能作為肝切除的指引，有助于保持合適的“無瘤”邊界、避免損傷肝內(nèi)結(jié)構(gòu)。

3.2.5 肝臟移植術(shù)前、術(shù)后檢查

肝移植尤其是活體肝移植要求術(shù)前詳細(xì)了解腹腔干及分支血管情況，了解肝動、靜脈有無變異，門靜脈有無癌栓。磁共振動態(tài)增強(qiáng)能顯示受體患者的病變情況及血管變異解剖，了解供體的肝臟是否能滿足受體需要，血管是否匹配，有利于手術(shù)方案的制定，提高手術(shù)成功率。磁共振動態(tài)增強(qiáng)還可以清楚顯示肝移植術(shù)后血管解剖圖像，能準(zhǔn)確地判斷肝移植術(shù)后的血管并發(fā)癥，對臨床診斷和治療有指導(dǎo)價(jià)值[11-12]。

3.0 T磁共振動態(tài)增強(qiáng)與普通磁共振相比，有掃描速度快、覆蓋范圍大、高對比度、高分辨率等優(yōu)點(diǎn)。與螺旋CT增強(qiáng)檢查相比安全、無輻射，注射對比劑注射劑量少（MR：20mL，CT：100mL），加掃M(jìn)RCP后可直接觀察膽道成像。由于目前肝移植手術(shù)多用腸線縫合，少部分血管吻合使用鈦夾，所以手術(shù)禁忌和金屬偽影并不常見。綜上所述，3.0T磁共振動態(tài)增強(qiáng)+MRCP可對肝臟解剖結(jié)構(gòu)和病變進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，在肝臟手術(shù)前后對供、受體肝血管的評估、外科手術(shù)切除方案的制定具有很好的指導(dǎo)意義。

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