現(xiàn)代結(jié)核病控制策略的實(shí)施進(jìn)展及系統(tǒng)評價(jià)

成詩明 劉二勇 王芳 馬艷 周林 王黎霞 萬利亞

現(xiàn)代結(jié)核病控制策略的實(shí)施進(jìn)展及系統(tǒng)評價(jià)

成詩明 劉二勇 王芳 馬艷 周林 王黎霞 萬利亞

目的 描述及評價(jià)DOTS策略的實(shí)施情況。方法 由邀請的專家和文獻(xiàn)檢索人員討論后確定檢索的文獻(xiàn)內(nèi)容和檢索詞，共檢索12個數(shù)據(jù)庫、4個衛(wèi)生機(jī)構(gòu)網(wǎng)站和搜索引擎Google Scholar，納入1999—2010年所有描述或評價(jià)已經(jīng)實(shí)施的DOTS策略、成本－效益分析、防控經(jīng)驗(yàn)等的文章記錄共2182條，并對文章信息進(jìn)行提取。結(jié)果 共納入26篇文章及WHO年報(bào)，其中WHO年報(bào)11篇，評價(jià)DOTS策略實(shí)施的文章10篇，對DOTS策略實(shí)施進(jìn)行成本－效益分析文章5篇。通過實(shí)施DOTS策略患者治愈率提高了13.1%～92.1%不等、治療成功率提高到了92.4%～95.0%不等、登記率增加了163.0%～217.8%不等；降低了患病率30.0%～50.0%及丟失率73.0%～52.6%不等，同時(shí)實(shí)施DOTS策略提高了成本－效益。結(jié)論 強(qiáng)有力的政府承諾是保持DOTS策略可持續(xù)實(shí)施的前提，DOTS策略的實(shí)施有效地控制了結(jié)核病的疫情，同時(shí)具有良好的成本－效益。

結(jié)核／預(yù)防和控制； 衛(wèi)生計(jì)劃實(shí)施； 費(fèi)用效益分析； 評價(jià)研究

1993年WHO宣布全球結(jié)核病進(jìn)入緊急狀態(tài)，并引入了全球性結(jié)核病控制的DOTS策略［DOTS策略是WHO向全世界推薦的目前成本效果最好的結(jié)核病控制策略。包括以下五項(xiàng)核心內(nèi)容：（1）政府承諾對結(jié)核病控制的領(lǐng)導(dǎo)和支持，要提供足夠的經(jīng)費(fèi)；（2）通過對因癥就診的患者進(jìn)行痰涂片顯微鏡檢查，以發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)核病患者；（3）對涂片陽性的傳染性肺結(jié)核患者，實(shí)行6～8個月醫(yī)務(wù)人員直接面視下的全程督導(dǎo)治療管理；（4）建立持續(xù)不間斷的免費(fèi)抗結(jié)核藥物供應(yīng)系統(tǒng)；（5）建立統(tǒng)一的肺結(jié)核患者登記、報(bào)告系統(tǒng)和監(jiān)測評價(jià)系統(tǒng)］，而我國在1991年，衛(wèi)生部就制定了《全國結(jié)核病防治工作規(guī)劃（1991—2000年）》，強(qiáng)調(diào)通過加強(qiáng)患者發(fā)現(xiàn)和提高治愈率來減少結(jié)核病負(fù)擔(dān)，采用DOTS策略來發(fā)現(xiàn)和治療結(jié)核病患者，從而控制結(jié)核病疫情。到2007年有180個國家實(shí)施DOTS策略，但目前結(jié)核病疫情依然嚴(yán)峻，據(jù)2010年WHO全球結(jié)核病控制報(bào)告顯示，全球共有1400萬例結(jié)核病患者，2009年結(jié)核病發(fā)病率為137／10萬，發(fā)病人數(shù)為940萬例，盡管發(fā)病率在逐年下降，但發(fā)病人數(shù)在增加；結(jié)核病死亡率為20／10萬，估算全球因結(jié)核病死亡170萬例［1］。為全面了解DOTS策略實(shí)施情況及策略實(shí)施的效果，筆者采用了系統(tǒng)評價(jià)的方法，全面地描述和評價(jià)各國已經(jīng)實(shí)施的DOTS策略。

作者單位：102206北京，中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心（成詩明、劉二勇、周林、王黎霞）；中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所基層衛(wèi)生與婦幼保健研究室（王芳）；北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所中心辦公室（馬艷）；中國防癆協(xié)會秘書處（萬利亞）

資料和方法

一、文獻(xiàn)檢索對象

1999—2010年發(fā)表的與結(jié)核病預(yù)防及控制的經(jīng)驗(yàn)及策略等相關(guān)的文獻(xiàn)。中文檢索詞包括“結(jié)核病、現(xiàn)代結(jié)核病控制策略（DOTS策略）、預(yù)防、控制、流行病學(xué)、經(jīng)驗(yàn)及策略、政府承諾”；英文檢索詞包括“tuberculosis，DOTS strategy，control，prevention，experience，policy”等，用and／or連接各個檢索詞，結(jié)合各數(shù)據(jù)庫的特點(diǎn)和要求分別制定相應(yīng)的檢索方式。

二、檢索資源

包括綜合性和專業(yè)性英文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，綜合性中文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，國際衛(wèi)生機(jī)構(gòu)網(wǎng)站，以及Google搜索引擎。

1.綜合性英文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫：Scopus、ISI Web of Knowledge、ScienceDirect、Campbel l Library、PubMed、EMbase（1975—2008）、African Healthline。

2.綜合性中文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫：中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。

3.國際衛(wèi)生機(jī)構(gòu)網(wǎng)站：世界衛(wèi)生組織（WHO）、美國疾病預(yù)防控制中心。

4.此外，利用Google搜索引擎查找未發(fā)表文獻(xiàn)和彌補(bǔ)數(shù)據(jù)庫的遺漏。

三、文獻(xiàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）報(bào)告結(jié)核病疫情、流行病學(xué)等與防治有關(guān)的文章；（2）研究類型為系統(tǒng)綜述、Meta分析、個案研究、觀察性研究、病例對照研究及實(shí)驗(yàn)研究。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）信息不完整或不清晰；（2）觀點(diǎn)性文章、書信、文獻(xiàn)目錄等；（3）重復(fù)發(fā)表或同一研究。

四、質(zhì)量控制

（1）對摘錄資料進(jìn)行嚴(yán)格質(zhì)量檢查、核對，包括資料完整性檢查和正確性檢查，文獻(xiàn)全面檢索、變量提取和數(shù)據(jù)錄入工作完成后，單純隨機(jī)抽取5%的文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)核，保證完整率和正確率均在95%以上，否則將對所有文獻(xiàn)重新復(fù)核摘錄；（2）在分析階段，如對文獻(xiàn)摘錄內(nèi)容各項(xiàng)目有疑問，則與原始文獻(xiàn)重新核對，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

五、文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢得到2182條記錄，按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初篩和全文篩選，最終納入26篇文獻(xiàn)。

結(jié) 果

一、納入文獻(xiàn)描述

26篇納入文獻(xiàn)的國家包括結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家（印度、中國、印尼等多個國家）；結(jié)核病中低負(fù)擔(dān)國家（美國及日本等）。納入文獻(xiàn)的研究人群包括了結(jié)核病患者、結(jié)核病防治所醫(yī)生等醫(yī)療服務(wù)人員等。納入的文獻(xiàn)有1997—2010年WHO年報(bào)對全球各區(qū)域及國家疫情的描述、防控的經(jīng)驗(yàn)研究（包括政府承諾對DOTS策略實(shí)施的影響、實(shí)施DOTS策略對患者發(fā)現(xiàn)及治愈率的影響、實(shí)施DOTS策略的成本－效益分析等）。

二、全球DOTS策略實(shí)施進(jìn)展

（一）1990—2007年全球?qū)嵤〥OTS策略的國家數(shù)及 DOTS覆蓋情況［1－11］

1990年實(shí)施DOTS策略的國家是10個，1993年WHO宣布全球處于結(jié)核病緊急狀態(tài)，1994年提出并制定有效控制結(jié)核病的框架，1995年實(shí)施DOTS策略的國家迅速增加到73個，到2007年增加到了180個（圖1）。

圖1 1990—2007年全球?qū)嵤〥OTS策略的國家數(shù)

（二）全球不同區(qū)域DOTS策略覆蓋率

全球DOTS覆蓋率由1995年的22%上升到2007年的94%，其中東南亞和西太平洋區(qū)在2006年DOTS覆蓋率就達(dá)到了100%，2007年，歐洲區(qū)、東地中海區(qū)、美洲區(qū)及非洲區(qū)DOTS覆蓋率分別為75%、97%、91%及93%（表1）。

（三）全球22個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家DOTS策略覆蓋情況

22個高負(fù)擔(dān)國家DOTS覆蓋率由1995年的24%上升到2007年的98%。22個高負(fù)擔(dān)國家在1995年只有14個國家實(shí)施DOTS策略，到2000年開始都實(shí)施了DOTS策略，2007年有16個國家DOTS覆蓋率達(dá)到了100%（表2）。

表1 全球不同區(qū)域1995—2007年DOTS策略覆蓋率（%）

表2 22個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家1995—2007年DOTS策略覆蓋率（%）

（四）全球不同時(shí)期結(jié)核病指標(biāo)變化趨勢

2007年全球結(jié)核病登記率從1990年的71／10萬到2007年增加到84／10萬；發(fā)病率從1990年的128／10萬到2007年增加到137／10萬，但同時(shí)相比較2005年發(fā)病率呈下降趨勢；患病率從1990年的253／10萬到2007年下降到206／10萬；死亡率從從1990年的30／10萬到2007年下降到21／10萬（圖2）。

圖2 全球不同時(shí)期結(jié)核病各指標(biāo)變化趨勢

（五）全球新涂陽患者治療成功率及涂陽檢出率變化趨勢

2007年全球新涂陽患者的治療成功率從1995年的57%到2007年上升至86%，而涂陽檢出率從從1995年的46%到2007年上升至64%（圖3）。

圖3 全球新涂陽患者治療成功率及涂陽檢出率變化趨勢

三、政策性文件的描述

我國衛(wèi)生部在1991年就制定了《全國結(jié)核病防治工作規(guī)劃（1991—2000年）》，采用DOTS策略進(jìn)行發(fā)現(xiàn)和治療結(jié)核病患者。2001年10月國務(wù)院辦公廳又下發(fā)了《全國結(jié)核病防治規(guī)劃（2001—2010年）》，提出了全國結(jié)核病控制的指導(dǎo)原則和總體目標(biāo)，而DOTS策略的覆蓋率則成為落實(shí)國家結(jié)核病控制規(guī)劃的基礎(chǔ)和規(guī)劃目標(biāo)之一。1951年日本制定了《結(jié)核病控制法》，并將此立法納入到國家結(jié)核病防治規(guī)劃中，2005年立法中加入了DOTS策略的擴(kuò)展一項(xiàng)并加以實(shí)施［12－13］。

四、策略效果的描述

（一）實(shí)施DOTS策略后的效果

文獻(xiàn)多集中在中低收入高負(fù)擔(dān)國家，納入的文獻(xiàn)中有10篇［14－23］是對DOTS實(shí)施后的評價(jià)，共7篇文獻(xiàn)描述通過實(shí)施DOTS策略提高了治療成功率和（或）治愈率［15－16，18－22］，治療成功率提高13.1%～92.1%不等，而新涂陽治愈率分別提高到了95.0%及92.4%不等；有2篇文獻(xiàn)描述通過實(shí)施DOTS策略提高了患者檢出率［16，18］，患者檢出率分別增加了63.0%［18］及 104.5%［16］；有 2 篇 描 述 通 過 實(shí) 施DOTS策略提高了患者登記率［15－16］，分別增加了163.0%及217.8%；2篇通過描述實(shí)施DOTS策略降低了患病率［14，17，22］，下降了30.0%到50.0%不等；2篇文獻(xiàn)降低了丟失率［16，21］，分別下降了73.0%［16］及52.6%［21］；1篇文獻(xiàn)降低了復(fù)發(fā)率［17］，7年復(fù)發(fā)率下降了74%（表3）。

表3 不同文獻(xiàn)報(bào)道實(shí)施DOTS策略后的效果

（二）實(shí)施DOTS策略下治療新涂陽患者的成本－效益分析

來自印度、中國等高疫情發(fā)展中國家的5篇［24－28］文獻(xiàn)對實(shí)施DOTS策略進(jìn)行了成本－效益經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，通過文獻(xiàn)結(jié)果顯示實(shí)施DOTS策略，符合成本－效益，減輕了結(jié)核病的經(jīng)濟(jì)財(cái)政負(fù)擔(dān)（表4）。

續(xù)表3

表4 不同文獻(xiàn)報(bào)道實(shí)施DOTS策略下治療新涂陽患者的成本－效益分析

討 論

2009年全球結(jié)核病疫情呈下降趨勢，但1989年WHO總部的結(jié)核病組只有2個工作成員負(fù)責(zé)全球的結(jié)核病工作［29］，國際健康社區(qū)幾年來忽視了結(jié)核病疫情，特別是在發(fā)達(dá)國家，他們認(rèn)為結(jié)核病作為公共衛(wèi)生問題已經(jīng)被消除，也很少有人注意在發(fā)展中國家最貧困的人群遭受著結(jié)核病的痛苦。因此，對結(jié)核病強(qiáng)有力的優(yōu)先政策支持被忽略。1991年在紐約出現(xiàn)耐多藥結(jié)核病暴發(fā)，同時(shí)荷蘭、瑞士、瑞典和丹麥結(jié)核病登記率在20世紀(jì)80年代末都出現(xiàn)了回升［30］。這一現(xiàn)象暴露了公共衛(wèi)生力量的薄弱，并引起了結(jié)核病專家的注意；但很快發(fā)現(xiàn)將近1／2的結(jié)核病患者非本國居民，來自發(fā)展中國家的移民結(jié)核病登記率每年都在增加［31－32］，這一結(jié)果使人們認(rèn)識到如果沒有可持續(xù)性的結(jié)核病控制策略將無法控制全球結(jié)核病。美國及瑞士等國家通過強(qiáng)有力的政府支持，采取了DOTS等措施降低了疫情。在日本，1951年就把結(jié)核病控制工作納入立法之中，而韓國每5年進(jìn)行一次流行病學(xué)調(diào)查，關(guān)注結(jié)核病疫情變化，同時(shí)這2個國家經(jīng)費(fèi)投入一直較為可觀，人力資源建設(shè)比較好，加上完善的結(jié)核病網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測系統(tǒng)等一系列措施，使其良好地控制了結(jié)核病疫情，并處于穩(wěn)定的下降態(tài)勢，未出現(xiàn)疫情忽然升高現(xiàn)象。

強(qiáng)有力的政府承諾，積極推進(jìn)DOTS策略的實(shí)施，是做好結(jié)核病控制工作的關(guān)鍵。1993年WHO宣布全球處于結(jié)核病緊急狀態(tài)，動員和要求各國政府大力加強(qiáng)結(jié)核病的控制工作以遏制結(jié)核病危機(jī)；1994年 WHO提出有效的結(jié)核病控制框架，將DOTS作為全球結(jié)核病控制策略，實(shí)施DOTS策略的國家由10個增加到了2005年的187個，這與強(qiáng)有力的政府承諾有著密不可分的關(guān)系。隨著DOTS策略在各國的實(shí)施，全球的疫情也在下降。在我國政府強(qiáng)有力的政策支持下，我國在2005年全國DOTS覆蓋率達(dá)到了100%，涂陽發(fā)現(xiàn)率達(dá)到了85%以上，治療成功率達(dá)到了94%。DOTS策略的成功在中國及秘魯有了非常顯著的成效，在秘魯1993—2000年登記率以每年6%的速度在下降［33－34］；美國紐約1978—1992年期間報(bào)告的患者數(shù)增加了3倍，但1994年開始盡管有HIV感染的存在，患者數(shù)仍以每年9.3%的速度在下降［35］。目前，多國的研究及經(jīng)驗(yàn)表明DOTS策略大大減輕了結(jié)核病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是目前結(jié)核病控制最成功的也是最符合成本－效益的策略［24－28］。

盡管DOTS策略在提高發(fā)現(xiàn)及降低患病率及死亡率方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，但僅僅依靠DOTS策略的擴(kuò)展，很難實(shí)現(xiàn)千年發(fā)展目標(biāo)［即到2015年結(jié)核病的患病率和死亡率在1990年的基礎(chǔ)上各下降50%，2050年每年發(fā)病率小于1／100萬（視為消除結(jié)核?。荨Ｓ泻芏喔哓?fù)擔(dān)國家雖然DOTS覆蓋率達(dá)到了100%，但是疫情仍然很嚴(yán)重，如南非、菲律賓、埃塞俄比亞、柬埔寨、剛果等國家。因此在擴(kuò)展DOTS的同時(shí)，更要提高DOTS的質(zhì)量。在以后結(jié)核病控制工作中，除了加強(qiáng)DOTS策略的質(zhì)量控制和深度建設(shè)外，還要加強(qiáng)其他結(jié)核病控制策略和措施的實(shí)施，應(yīng)進(jìn)一步加大經(jīng)費(fèi)投入、加強(qiáng)培訓(xùn)計(jì)劃及人力資源建設(shè)、增強(qiáng)對貧困人口的補(bǔ)助及結(jié)核病防治人員的補(bǔ)助，等等，將對結(jié)核病控制工作起到有力的促進(jìn)作用。

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Systematic review and implemention progress of DOTS strategy

CHENG Shi－ming＊，LIU Er－yong，WANG Fang，MA Yan，ZHOU Lin，WANG Li－xia，WAN Li－ya.＊National Center for Tuberculosis Control and Prevention，Chinese Center for Disease Control and Prevention，Beijing 102206，China

Objective To describe and review the implementation progress of DOTS strategy. Methods Through discussion with the invited experts，we determined the key words of retrival literature，and searched 12database，4health agencies websites and Google Scholar.A total of 2182papers between 1990—2010were searched out including papers describing or evaluating DOTS strategy，cost－effectiveness analysis，experience on prevention and control. Results Of the 26studies included in the analysis，11studies were WHO annual reports，10studies aimed to describe and evaluate DOTS strategy，5studies aimed to evaluate the effectiveness of DOTS strategy；the implementation of the DOTS strategy raised the cure rates by 13.1%－92.1%，the treatment success rate increased to 92.4% －95.0%，the registration rate increased by 163.0% －217.8%；prevalence rate and the loss rate decreased by 30.0%－50.0%and 73.0%－52.6%respectively.In addition，implementation of the DOTS strategy improved the cost－effectiveness as well.Conclusion The strong government commitment is prerequisite for sustainable implementation of the strategy，effective implementation of the DOTS strategy put the TB under control，meanwhile has a good cost－effectiveness.

Tuberculosis／prevention ＆ control； Health plan implementation； Cost－benefit analysis；Evaluation studies

CHENG Shi－ming，Email：smcheng＠chinatb.org

2012－05－16）

（本文編輯：薛愛華）

艾滋病和病毒性肝炎等重大傳染病防治科技重大專項(xiàng)（2009ZX10004－216）

成詩明，Email：smcheng＠chinatb.org