人工股骨頭置換和PFNA治療老年人股骨粗隆間骨折的臨床療效

陳啟旺 孫建軍 李躍紅 孫郁文

（浙江省寧波市第九醫(yī)院骨一科，寧波315020）

人工股骨頭置換和PFNA治療老年人股骨粗隆間骨折的臨床療效

陳啟旺 孫建軍 李躍紅 孫郁文

（浙江省寧波市第九醫(yī)院骨一科，寧波315020）

目的 觀察人工股骨頭置換與閉合復位股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定兩種手術方法治療股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 回顧性研究2010年7 月至2012 年6月筆者所在醫(yī)院收治的43 例股骨粗隆間骨折患者，其中采用閉合復位PFNA 內(nèi)固定（A 組）24例，股骨頭置換（B 組）19 例。平均隨訪時間18.5 個月（12～35 個月）。對比分析2組在手術時間、術中出血量、切口長度、術后下地活動時間、Harris評分的差異。結果 A 組手術時間、術中出血量、切口長度明顯低于B 組，術后下地活動時間A 組大于B 組，Harris 術后3 月差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)，術后6 月、術后12月差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05)。結論 兩種手術方法對于股骨粗隆間骨折均為治療股骨粗隆間骨折的有效措施，臨床上應該嚴格掌握各自手術適應癥，閉合復位PFNA 內(nèi)固定，手術簡單，手術時間短，創(chuàng)傷小，骨折固定穩(wěn)定，中遠期療效肯定，是較理想的治療老年股骨粗隆間骨折的方法。

人工股骨頭置換術；PFNA 內(nèi)固定術；股骨粗隆間骨折

股骨粗隆間骨折多發(fā)生于老年人，由于老年人患者常伴有骨質(zhì)疏松，多合并內(nèi)科疾病，全身情況差，圍手術期死亡率較高。目前，手術已經(jīng)成為治療老年股骨粗隆間骨折的共識，但具體的手術方法仍未統(tǒng)一，常用的手術方法有內(nèi)固定術和人工股骨頭置換術等。2010年7月至2012年6月，我們采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）與人工股骨頭置換術治療老年人股骨粗隆間骨折患者43例，觀察療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 閉合復位PFNA 內(nèi)固定組（A 組）24例，其中女性15 例，男性9例。年齡62～86 歲，平均75.1 歲。按Evans 分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型5 例，Ⅲ型11 例，Ⅳ型4 例。股骨頭置換組（B 組）19例，其中女性11 例，男性8例。年齡66～89歲，平均76.5 歲。按Evans 分型：Ⅰ型1 例，Ⅱ型2 例，Ⅲ型9 例，Ⅳ型7例。所有病例均為閉合骨折，2組間在年齡、性別、合并癥等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 入院后立即進行詳細的查體及理化檢查，了解患者傷前全身情況及活動能力。與內(nèi)科合作積極治療各種合并癥，病情穩(wěn)定后盡快安排手術。手術在腰硬聯(lián)合麻醉和全麻下進行。

1.2.1 手術方法 取仰臥位，在連續(xù)硬膜外或全麻下，患肢牽引復位后C 型臂透視后，在大粗隆上4～5cm 范圍內(nèi)做一個3～4cm 的外側切口，以大粗隆頂點或稍偏外側作為進針點，插入導針。沿導針擴髓、旋入PFNA 主釘，根據(jù)經(jīng)過主釘打入股骨頭內(nèi)的螺旋刀片位置調(diào)整主釘?shù)牟迦肷疃龋麽斘恢脻M意后，連接瞄準器，插入股骨頸內(nèi)導針，直至關節(jié)面下5mm，將長度適當?shù)穆菪镀蛉?，鎖定螺旋刀片，然后打入遠端鎖定螺釘。術后預防應用抗生素、防治深靜脈血栓、抗骨質(zhì)疏松治療，第1 天開始坐立，行股四頭肌等長收縮練習，第3 天行伸屈髖、膝練習。所有病例均術后1 周內(nèi)復查X 線片，根據(jù)患者傷前活動能力、骨折類型、穩(wěn)定性及骨質(zhì)情況決定負重時間，對傷前活動水平高、穩(wěn)定骨折、骨骼質(zhì)量好的患者1～2周后鼓勵盡早下地活動，對不穩(wěn)定骨折、骨質(zhì)疏松患者2～4周鼓勵下地開始部分負重，直至完全負重。

1.2.2 骨水泥雙極人工股骨頭置換術的手術方法 取健側臥位，在連續(xù)硬膜外或全麻下，采用髖關節(jié)外側入路，保留臀中小肌于大粗隆止點處骨塊并翻向上方，取出股骨頭，清除髖臼內(nèi)軟組織。將小粗隆骨折塊復位以鋼絲環(huán)扎固定，利用電鋸在粗隆內(nèi)側直切到小粗隆高度，在小粗隆高度橫切即完成了直角切割后以小粗隆方向定位前傾角，應用髓腔銼由小到大依次擴髓。毛刷、高壓沖洗槍沖髓腔、遠端塞，應用第三代骨水泥技術填充。選擇合適的股骨柄假體（必要時加長柄），以前傾角15°嵌入，骨水泥干硬后臀中、小肌大粗隆止點處粉碎骨片以鋼絲捆扎于假體粗隆柄部圓孔內(nèi)固定，選擇小于股骨頭直徑及合適頸長的雙動頭完成股骨頭置換。術后可用丁字鞋制動，倡導主動活動；確保引流通暢，防血腫形成；靜脈用藥以調(diào)節(jié)水電平衡、預防感染；引流留置24～48h，常規(guī)運用低分子肝素鈣及下肢靜脈泵預防血栓形成，術后2～3d鼓勵病人在助行器保護下下床活動。

1.4 觀察指標 觀察2組手術時間、術中出血量、切口長度、下地活動時間以及2組Harris[1]評分比較。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組治療效果比較 2組在手術時間、術中出血量、切口長度、下地活動時間結果比較差異統(tǒng)計學意義（P＜0.05)，詳見表1。2組Harris評分比較，術后3月比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)，術后6月及術后12月比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)。說明對于股骨粗隆間骨折，采用閉合復位PFNA 內(nèi)固定，是一種理想的治療方法，手術時間短，出血量少，術后可以得到良好的關節(jié)功能，而且骨折愈合無關節(jié)脫位、假體松動等潛在遠期并發(fā)癥，中遠期療效肯定。

表1 2組手術時間、術中出血量、切口長度及下地活動時間結果比較（±s）

表2 2組Harris評分比較 （±s）

3 討論

隨著社會人類老齡化，老年骨質(zhì)疏松癥增加，出現(xiàn)老年股骨粗隆間骨折患者日趨增多。老年人骨質(zhì)較為疏松，骨質(zhì)的強度降低，加上協(xié)調(diào)能力及反應能力較差，輕微的外力（如跌倒、下肢突然外旋等）即可導致粗隆間骨折。由于患者年齡較大，多合并糖尿病及心、腦、肺、腎等慢性疾病，長期臥床易發(fā)生肺部感染，泌尿系感染、褥瘡和原有疾病的加重，常常導致患者生存質(zhì)量降低或死亡。非手術治療臥床時間長，致死率增加，死亡率為15%～20%，而手術可早期離床，增加肢體功能鍛煉，減少臥床并發(fā)癥，是臨床治療的首選[2]。因此，迅速控制并存疾病的惡化和有效預防臥床并發(fā)癥的發(fā)生是老年股骨粗隆間骨折治療成功的關鍵，術前時間越短，死亡率越低[3]。

治療股骨粗隆間骨折可采取的手術方式主要有：空心釘、動力髖螺釘、外固定架、股骨近端解剖型鋼板、Gamma釘、PFN、PFNA及人工股骨頭置換等[4]，但是臨床上應該嚴格掌握各自的手術適應癥。

PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折它一個部件即完成了抗旋轉及成角穩(wěn)定性，生物力學試驗證明螺旋刀片可顯著提高抗切出能力。所有手術步驟僅需從外側切口植入螺旋刀片，末端寬大的刀面盡可能多的壓縮周圍骨質(zhì)。PFNA螺旋刀片和骨質(zhì)貼合緊密，增強了穩(wěn)定性，尤其是在骨質(zhì)疏松的情況下具有更好的抓持力，確保最大程度的嵌壓以及理想的錨合力，具備成角穩(wěn)定性，防止髖內(nèi)翻發(fā)生。即使骨質(zhì)疏松患者也能獲得很強的抗切割能力，其自動鎖定裝置可有效防止刀片及股骨頭旋轉。由于患者骨質(zhì)疏松，為獲得最佳錨合力，螺旋刀片必須一次打入，不能反復。應保證螺旋刀片正位X線透視位于股骨頸中下1／3處，側位位于股骨頸正中，尖端位于股骨頭下0.5～1.0cm。PFNA遠端的可屈性設計易于主釘插入并避免應力集中，從而降低了股骨干骨折的發(fā)生率。近端單根螺旋刀片的設計使手術操作更簡單，同時又將可能影響股骨頭頸局部血液循環(huán)障礙的危險性降到最低[5]。PFNA主釘有外側6°偏角，便于從大粗隆頂點置入，6°外翻的解剖型夾角設計、主釘空心設計及完全解剖型設計，使髓內(nèi)釘能夠順暢地插入股骨近端髓腔。由于釘棒位于髓腔內(nèi)，符合生理負重力線，能負擔大多數(shù)經(jīng)過股骨近端尤其是內(nèi)側的負荷，使股骨矩區(qū)的壓應力幾乎減小為0，力臂內(nèi)移明顯減少釘棒結合處的張應力與壓應力，應力遮擋小，有助于骨折愈合。應注意主釘在大粗隆頂點偏內(nèi)側前1／3與后2／3交界處進釘，使釘在髓腔中央，避免大粗隆外側皮質(zhì)劈裂。由于該手術方式采用閉合復位遠離骨折端切口，避免了對骨折端骨塊的直接剝離，破壞骨塊周圍血運，有利于骨折愈合。采用非擴髓型髓內(nèi)固定。髓內(nèi)釘直徑有9、10、11、12 mm可供選擇，非擴髓操作及近端采用單一刀片固定，操作簡單，手術時間短，創(chuàng)傷小，出血少。

人工股骨頭置換術術后關節(jié)可早期活動負重，盡快使患肢髖關節(jié)功能恢復至傷前水平，還可解決內(nèi)固定不牢的問題，避免畸形愈合骨不連[6]。尤其適合于相對較大、活動要求較低、預期壽命較長的老年患者。該術式治療老年人股骨粗隆間粉碎性骨折，宜選用雙極長柄型人工股骨頭假體，盡量選擇骨水泥型假體，主要是為了獲得良好的穩(wěn)定性。對于粗隆間骨折不愈合和內(nèi)固定失敗者，人工股骨頭置換術是一種有效的辦法。Sanchefi等[7]對37例老年人不穩(wěn)定型粗隆間骨折合并骨質(zhì)疏松患者行人工股骨頭置換術，優(yōu)良率達91%。Chan等[8]研究認為，人工股骨頭置換術尤其適合于嚴重粉碎性股骨粗隆間骨折伴骨折疏松的患者，或髖關節(jié)已存在嚴重骨關節(jié)炎者及粗隆間骨折畸形愈合者。有學者[9]提出伴骨質(zhì)疏松的老年人患者髖部肌群力量減弱，人工股骨頭置換術仍缺乏可靠的長期穩(wěn)定性，后期假體翻修的危險及困難增加，且術后感染、骨溶解及假體松動等并發(fā)癥尚沒有很好的解決方法，遠期療效有待進一步研究探討。

總之，閉合復位PFNA 內(nèi)固定術與人工股骨頭置換術均為臨床治療股骨粗隆間骨折的有效措施，應該根據(jù)患者年齡、骨折類型、全身情況等條件綜合評估，根據(jù)個體化原則選擇合適的手術方式。閉合復位PFNA 內(nèi)固定，手術簡單，手術時間短，創(chuàng)傷小，骨折固定穩(wěn)定，就筆者而言，對于老年骨質(zhì)較好、穩(wěn)定型的股骨粗隆間骨折，更傾向采用閉合復位PFNA內(nèi)固定術。而對于嚴重骨質(zhì)疏松、嚴重粉碎性骨折的，可采用人工股骨頭置換術。

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1672-2779（2012）-18-0047-02

2012-07-21）