臨床路徑下乳腺癌圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用分析

辛海莉 ，王 葉 ，李 巍

(1.中國人民解放軍總醫(yī)院藥品保障中心外科藥房，北京 100853; 2.海南醫(yī)學(xué)院，海南 ?？?571101;3.中國人民解放軍武警總醫(yī)院營養(yǎng)科，北京 100071)

臨床路徑是一種新興的醫(yī)院服務(wù)與管理方法，能夠根據(jù)患者某一種疾病的特定診斷、治療、檢查、處理、飲食以及日常生活等，制訂出一套合理、安全、有效、經(jīng)濟(jì)和標(biāo)準(zhǔn)的用藥管理模式，以減少不合理用藥的發(fā)生，促進(jìn)患者合理用藥，提高醫(yī)療質(zhì)量[1]。它能夠規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證患者合理消費(fèi)，也為合理收費(fèi)提供了很好的模式。目前，美國大約60%的醫(yī)院應(yīng)用臨床路徑，歐洲和亞洲20多個(gè)國家的一些醫(yī)院也已經(jīng)應(yīng)用[2]，病種已從外科向內(nèi)科、從急性向慢性、從院內(nèi)向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、從單純臨床管理向醫(yī)院管理擴(kuò)展[3]。通過臨床路徑管理，患者住院天數(shù)、住院費(fèi)用明顯降低，術(shù)后恢復(fù)、患者滿意度量化評分優(yōu)于未實(shí)施臨床路徑的患者[4]。2009年起解放軍總醫(yī)院開始實(shí)施乳腺癌臨床路徑管理，現(xiàn)就該院臨床路徑組與非臨床路徑組乳腺癌圍手術(shù)期抗菌藥物的使用情況進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月至2010年10月解放軍總醫(yī)院臨床和病理診斷為原發(fā)性乳腺癌患者73例，均為女性;年齡26～88歲;患者健康狀況按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)評價(jià)，基本健康(Ⅰ級)68例，有輕度器官系統(tǒng)疾病(Ⅱ級)6例;所行手術(shù)包括保乳手術(shù)，改良根治術(shù)+(前哨淋巴結(jié))活檢等。將其分為兩組，臨床路徑組35例，年齡 26～88 歲，平均(51.09±2.09)歲;非臨床路徑組 38例，年齡 28～77歲，平均(49.61±1.89)歲。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 給藥方法與觀察指標(biāo)

臨床路徑組抗菌藥物首劑量于術(shù)前1 d靜脈給予，術(shù)中、術(shù)后共使用6 d。非臨床路徑組均為醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物。觀察指標(biāo)包括抗菌藥物使用天數(shù)、使用種類，患者抗菌藥物費(fèi)用、院內(nèi)感染情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對患者病案進(jìn)行回顧性分析，采用SPSS 9.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用 t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率表示。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物的應(yīng)用種類

臨床路徑組共使用抗菌藥物43個(gè)品種，非臨床路徑組共使用抗菌藥物48個(gè)品種，具體見表1。

表1 兩組抗菌藥物的應(yīng)用種類分析[個(gè)(%)]

2.2 抗菌藥物使用天數(shù)

臨床路徑組抗菌藥物使用天數(shù)為2～10 d，平均(5.66±0.35)d。非臨床路徑組抗菌藥物使用天數(shù)為 2～12 d，平均(7.63±0.38)d。臨床路徑組抗菌藥物使用天數(shù)明顯少于非臨床路徑組(P ＜0.01)。

2.3 抗菌藥物費(fèi)用

臨床路徑組抗菌藥物費(fèi)用平均(2 792.0±379.86)元，明顯少于非臨床路徑組的(4 013.0±446.18)元(P ＜0.05)。

2.4 院內(nèi)感染情況

兩組患者均未出現(xiàn)院內(nèi)感染情況。

3 討論

乳腺癌手術(shù)本身是一種清潔傷口手術(shù)，考慮到手術(shù)創(chuàng)面較大、手術(shù)時(shí)間常持續(xù)2 h左右，乳腺癌患者又常伴有免疫功能抑制現(xiàn)象[5]，加上有些患者合并重要器官疾病、糖尿病等，特別是一些患者經(jīng)過輔助化學(xué)治療后骨髓功能受到抑制，很容易引起感染。因此，臨床路徑實(shí)施中仍常應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染。對于Ⅰ類切口手術(shù)患者，單一用藥即可預(yù)防感染，無需二聯(lián)或三聯(lián)用藥。本次調(diào)查的患者100%使用了菌藥物，少數(shù)患者圍術(shù)期抗菌藥物使用品種數(shù)超過了2種。

由于最易引起該類手術(shù)切口感染的病原菌為金黃色葡萄球菌，故清潔手術(shù)預(yù)防性用藥首選青霉素類，預(yù)防效果較好[6]。有人認(rèn)為[7]，Ⅰ類切口手術(shù)主要預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對革蘭陽性球菌選用第1代或第2代頭孢菌素。本次調(diào)查顯示，非臨床路徑組使用廣譜青霉素類藥物和第2代頭孢菌素類藥物的患者占56.25%，臨床路徑組為53.48%，而兩組其他患者使用氨基苷類和第3代頭孢菌素類藥物作為預(yù)防性用藥的起點(diǎn)均過高。硝咪唑類藥物主要針對厭氧菌，選用該類藥物屬于藥物品種選擇不當(dāng);喹諾酮類藥物臨床大量隨意應(yīng)用，會(huì)使細(xì)菌呈高耐藥率，衛(wèi)生部已要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格掌握喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用指征，不能作為除泌尿科手術(shù)以外的圍手術(shù)期用藥[8]。抗菌藥物是臨床應(yīng)用最廣泛的藥物之一，但由于不合理乃至濫用，導(dǎo)致大量廣譜抗菌藥物應(yīng)用而引發(fā)二重感染，細(xì)菌耐藥率升高，藥物毒性作用頻發(fā)以及藥物費(fèi)用大幅增加[9]。

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定:接受清潔手術(shù)者，抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程，預(yù)防性給藥的最佳時(shí)機(jī)應(yīng)在術(shù)前0.5～2 h或麻醉開始時(shí)給予足量有效抗菌藥物;如手術(shù)超過3 h，術(shù)中可追加1次以保證組織內(nèi)有效藥物的濃度;總的預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過72 h。過早或術(shù)后過長時(shí)間給藥不僅造成藥物資源的浪費(fèi)，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且還會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生以及患者機(jī)體菌群的失調(diào)，發(fā)生院內(nèi)耐藥感染，給臨床治療帶來困難[10]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該院臨床尚存在圍手術(shù)期抗菌藥物使用時(shí)機(jī)不合理的現(xiàn)象，73例患者中，53.42%的患者給藥時(shí)機(jī)均為術(shù)前1 d、手術(shù)日麻醉誘導(dǎo)時(shí)或術(shù)前2 h內(nèi)給藥;2.86%的臨床路徑組患者術(shù)前3 d就開始使用抗菌藥物，非臨床路徑組則有5.26%。

該院實(shí)施乳腺癌臨床路徑后，在一定程度上限制了抗菌藥物使用時(shí)間，降低了抗菌藥物費(fèi)用，而院內(nèi)感染率并未增加，說明臨床路徑切實(shí)可行。但本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，兩組在圍手術(shù)期抗菌藥物的使用中都存在一些問題，涉及抗菌藥物的選擇、給藥時(shí)機(jī)、使用時(shí)程等方面。因此，臨床路徑中抗菌藥物的進(jìn)一步規(guī)范使用仍不容忽視。

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