房顫導(dǎo)管消融術(shù)前后最大P波時限及離散度與術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系

安 斌，李學(xué)文，王澤生，楊永生，吳 磊，王艷玲，張麗利

心房顫動是臨床常見的快速性心律失常，其常并發(fā)于其他心血管疾病，而近年來導(dǎo)管消融技術(shù)不斷發(fā)展，特別是在陣發(fā)性心房顫動的治療中其療效得到了肯定，對于持續(xù)性房顫的導(dǎo)管消融，近年來國際指南的推薦程度亦逐漸上升，2011年歐洲心房顫動治療指南（ESC 2011）指出，對于有癥狀的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫，藥物治療無效時可行導(dǎo)管消融治療（Ⅱa）。成功率是目前制約房顫導(dǎo)管消融發(fā)展的主要因素，對術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素及預(yù)測因素的研究將有助于完善房顫導(dǎo)管消融的治療策略，多項研究顯示，最大P波時限（Pmax）及P波離散度（Pd）對心房顫動的發(fā)生，以及在藥物復(fù)律和電復(fù)律后復(fù)發(fā)具有較高的預(yù)測價值[1，2]。本研究旨在觀察房顫導(dǎo)管消融后Pmax及Pd的變化及與術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系，探討其可能的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年—2010年就診于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院的癥狀明顯、藥物治療無效的陣發(fā)性心房顫動并接受射頻消融術(shù)患者31例，男20例，女11例，年齡（61.9±6.1）歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合ACC／AHA／ESC2006年的房顫治療指南，即陣發(fā)性房顫系指持續(xù)時間在48h內(nèi)，并且可以自行終止者。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 具有血栓栓塞風(fēng)險的患者均門診給予華法林抗凝3個月以上，期間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）控制在2.0～3.0，術(shù)前3d停用華法林改用低分子肝素替代，術(shù)前12h停用低分子肝素；術(shù)前行經(jīng)食道超聲心動圖，排除心房內(nèi)血栓；停用胺碘酮外的抗心律失常藥物5個半衰期以上。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。

1.3 手術(shù)術(shù)式 常規(guī)術(shù)區(qū)消毒，穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈放置冠狀竇電極，穿刺右股靜脈2次，經(jīng)右股靜脈成功穿刺房間隔后給予100U／kg普通肝素靜注，之后每小時追加1 000U；在左前斜45°及右前斜30°下使用碘普羅胺注射液行左右肺靜脈造影，三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)（CARTO）指導(dǎo)下，使用消融導(dǎo)管采點構(gòu)建左房－肺靜脈三維解剖模型，在CARTO指導(dǎo)下行環(huán)雙肺靜脈電隔離，消融設(shè)置：功率30W～35W，溫度40℃～45℃，鹽水流速17mL／min，每點放電至局部雙極電位振幅降低＞70%或已成為碎裂電位或放電時間達30s，消融過程中給予異丙酚鎮(zhèn)痛。消融終點的確定：消融過程中轉(zhuǎn)復(fù)為竇律者，使用Lasso環(huán)狀電極標(biāo)測驗證雙肺靜脈電隔離，不能再次誘發(fā)房性心律失常；如未轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，則給予電復(fù)律，復(fù)律后驗證。

1.4 術(shù)后隨訪 于術(shù)后院內(nèi)觀察至少1周，院外于術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年各時間點通過電話或門診方式對患者進行隨訪，隨訪內(nèi)容包括：一般癥狀，抗心律失常藥物使用情況，12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖等。并根據(jù)復(fù)發(fā)情況分組，成功組：術(shù)后滿1年，不服用抗心律失常藥物情況下無房性心律失常發(fā)作；復(fù)發(fā)組：術(shù)后出現(xiàn)房性心律失常需藥物控制，且術(shù)后3個月以上仍存在需藥物控制的房性心律失常者。

1.5 測量方法 使用Mortara INSTRUMENT ELI25O12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖儀，以50mm／s走紙速度，20mm／mV增益幅度記錄體表心電圖，選取P波較為清晰的一段心電圖，手工確定P波起止點，起止點定義為P波與等電位線交接處，每導(dǎo)聯(lián)測量3個P波時限，取平均值作為該導(dǎo)聯(lián)P波時限，獲得12個導(dǎo)聯(lián)中的最大及最小P波時限（Pmax，Pmin），并計算Pd＝Pmax－Pmin。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)完成情況及并發(fā)癥 所有患者均完成肺靜脈電隔離，5例輔以左房頂部線性消融，4例輔以二尖瓣峽部消融，9例輔以三尖瓣峽部消融，1例術(shù)中房顫經(jīng)電復(fù)律終止，其余均經(jīng)消融終止，所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)死亡、嚴重出血、血栓栓塞、心包填塞、血胸、氣胸、左心房食道瘺、肺靜脈狹窄等嚴重并發(fā)癥。

2.2 Pmax及Pd比較（見表1、表2） 術(shù)后隨訪（12.4±3.5）個月，消融成功組25例，術(shù)后復(fù)發(fā)組6例，消融成功率80.6%，術(shù)后復(fù)發(fā)組各時點Pd均顯著高于消融成功組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，Pmax差異無統(tǒng)計學(xué)意義。若以40ms為界值，術(shù)前Pd預(yù)測術(shù)后復(fù)發(fā)的靈敏度為83.3%，特異度為52.0%，陽性預(yù)測值29.4%，陰性預(yù)測值92.9%；術(shù)后24h及1周時Pd預(yù)測術(shù)后復(fù)發(fā)的靈敏度為83.3%，特異度為68.0%，陽性預(yù)測值38.5%，陰性預(yù)測值94.4%。

表1 消融成功組與術(shù)后復(fù)發(fā)組不同時間Pd比較（±s） ms

表1 消融成功組與術(shù)后復(fù)發(fā)組不同時間Pd比較（±s） ms

組別 n 術(shù)前 術(shù)后24h 術(shù)后1周 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月消融成功組 25 35.0±6.1 34.0±5.5 34.2±5.3 34.4±5.8 35.6±6.0 36.2±5.8 35.6±6.9術(shù)后復(fù)發(fā)組 6 43.3±9.3 43.3±5.2 41.7±2.6 48.3±5.2 46.7±2.6 43.3±5.2 45.0±7.7 P 0.011 0.001 0.003 ＜0.001 ＜0.001 0.010 0.007

表2 消融成功組與術(shù)后復(fù)發(fā)組不同時間Pmax比較（±s） ms

表2 消融成功組與術(shù)后復(fù)發(fā)組不同時間Pmax比較（±s） ms

組別 n 術(shù)前 術(shù)后24h 術(shù)后1周 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月消融成功組 25 128.0±6.2 120.8±7.3 120.4±7.8 121.8±6.4 120.4±4.3 120.4±5.0 120.0±7.4術(shù)后復(fù)發(fā)組 6 132.5±4.2 125.8±2.0 123.3±2.6 123.3±2.6 122.3±2.6 123.3±2.6 123.3±6.1 P 0.109 0.110 0.374 0.581 0.273 0.177 0.314

3 討 論

3.1 射頻消融術(shù)對P波的影響 肺靜脈在心房顫動的觸發(fā)及維持機制中發(fā)揮著重要作用，多數(shù)研究[3－6]顯示，肺靜脈隔離術(shù)后P波形態(tài)發(fā)生改變，但對于P波時限的改變尚存在異議。Ogawa等[3]的研究顯示，房顫無復(fù)發(fā)患者術(shù)前體表P波時限短于復(fù)發(fā)患者，術(shù)后P波時限顯著縮短，而復(fù)發(fā)患者術(shù)后P波時限無明顯變化。而Date等[4]的研究顯示PVI術(shù)后P波向量環(huán)中部向左、向前偏移，在上下方向上無明顯變化，手術(shù)前后P波時限差異無統(tǒng)計學(xué)意義。趙亮等[5]對環(huán)肺靜脈線性消融術(shù)后P波時限進行研究發(fā)現(xiàn)，消融術(shù)后P波時限較術(shù)前明顯縮短，但在手術(shù)成功組與復(fù)發(fā)組間并無差別。這與本實驗結(jié)果一致。各實驗獲得不同的結(jié)論，僅依靠肺靜脈肌袖無法做出完善的解釋，其他研究[6]的結(jié)果提示，左房－肺靜脈間的點連接疏密程度，手術(shù)對心房肌組織的損傷，左房間隔部及頂部線性消融，二、三尖瓣峽部消融均可能參與了對P波形態(tài)及時限的影響。

3.2 術(shù)前及術(shù)后各時點Pd對房顫消融后復(fù)發(fā)的預(yù)測價值心房內(nèi)電傳導(dǎo)的各向異性與心房顫動的觸發(fā)和維持關(guān)系密切，并導(dǎo)致體表心電圖各導(dǎo)聯(lián)間P波時限的差異性，從而形成P波離散度，P波離散度的增大代表了心房內(nèi)電活動的明顯異質(zhì)性。已有大量研究[1，2]證實了P波離散度對新發(fā)房顫、房顫轉(zhuǎn)復(fù)后復(fù)發(fā)具有較強的預(yù)測價值，其對房顫射頻術(shù)后的復(fù)發(fā)的預(yù)測價值已被一些實驗支持[7，8]。本實驗中復(fù)發(fā)組術(shù)前及術(shù)后各時點P波離散度大于消融成功組，若以40ms為界值，術(shù)前P波離散度預(yù)測術(shù)后復(fù)發(fā)的靈敏度為83.3%，特異度為52.0%，陽性預(yù)測值29.4%，陰性預(yù)測值92.9%；術(shù)后24h及1周時P波離散度預(yù)測術(shù)后復(fù)發(fā)的靈敏度為83.3%，特異度為68.0%，陽性預(yù)測值38.5%，陰性預(yù)測值94.4%。其對預(yù)測射頻消融術(shù)后房顫的復(fù)發(fā)具有一定的價值。

3.3 Pmax對房顫的預(yù)測價值 體表心電圖最大P波時限代表了心房間及心房內(nèi)的傳導(dǎo)阻滯，多數(shù)實驗[1，2]認為Pmax對新發(fā)房顫及房顫轉(zhuǎn)復(fù)后復(fù)發(fā)具有一定的預(yù)測價值，亦有實驗[3]顯示術(shù)前的Pmax可預(yù)測房顫消融術(shù)后的復(fù)發(fā)。本研究中，復(fù)發(fā)組術(shù)前及術(shù)后各時點Pmax均大于消融成功組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本含量及P波時限的測量方法有關(guān)。但對于其對房顫消融后復(fù)發(fā)的預(yù)測價值尚無定論。

3.4 本研究的局限性 本實驗樣本含量較小，所有心電圖的描記及指標(biāo)測量均由一名醫(yī)師完成，可能存在誤差，另外因隨訪方式限制，不能準(zhǔn)確地確定患者的復(fù)發(fā)時間，且容易遺漏無癥狀的心律失常發(fā)作。

心房顫動的經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療療效值得肯定，消融導(dǎo)致了P波時限的改變，復(fù)發(fā)組術(shù)前及術(shù)后各時點的P波離散度均大于成功組，術(shù)前及術(shù)后24h、1周的P波離散度對于術(shù)后短期復(fù)發(fā)具有一定的預(yù)測價值。

[1]John E.Wave dispersion：A valuable electrocardiographic marker for the prediction of paroxysmal lone atrial fibrillation[J].ANE J，1999，4：39.

[2]Dilaveris P，Gialafos E，Sideris S，etal.Simple electrocardiographic markers for the prediction of idiopathic paroxysmal atrial fibrillation[J].PACE，1997，20：1098.

[3]Ogawa M，Kumagai K，Vakulenko M，etal.Reduction of P－wave duration and successful pulmonary vein isolation in patients with atrial fibrillation[J].J Cardiovasc Electrophysiol，2007，18：931.

[4]Date T，Yamane T，Inada K，etal.The effects of pulmonary vein isolation on the morphology of P waves：The contribution of pulmonary vein muscle excitation to the formation of P waves[J].Pacing Clin Electrophysiol，2007，30：93.

[5]趙亮，張家友，廖德寧，等.環(huán)肺靜脈線性消融術(shù)對P波時限及麥?zhǔn)现笖?shù)的影響[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2011，25（5）：406－408.

[6]Nakagawa H，Aoyama H，Beckman KJ，etal.Relation between pulmonary vein firing and extend of left atrial－pulmonary vein connection in pationts with atrial fibrillation[J].Circulation，2004，109：1523.

[7]Mainigi SK，Sauer WH，Cooper JM，etal.Incidence and predictors of very late recurrence of atrial fibrillation after ablation[J].J Cardiovasc Electrophysiol，2007，18：69－74.

[8]Okumura Y，Watanabe I，Ohkubo K，etal.Prediction of the efficacy of pulmonary vein isolation for the treatment of atrial fibrillation by the signal averaged P－wave duration[J].PACE，2007，30：304－313.