消融前靜息心率對(duì)房顫導(dǎo)管消融復(fù)發(fā)的影響

張麗利，李學(xué)文，王 群，劉向東，郝大潔

心房顫動(dòng)是臨床最常見(jiàn)且嚴(yán)重的快速性心律失常，據(jù)報(bào)道歐洲患病人數(shù)約有（5.5～7）百萬(wàn)人[1，2]，我國(guó)的患病人數(shù)約8百萬(wàn)人，高患病率已促使人們探尋更好的方法來(lái)治療及預(yù)測(cè)房顫發(fā)生。目前治療房顫的有效手段為導(dǎo)管消融技術(shù)，為提高手術(shù)的成功率，有眾多研究探討了影響房顫導(dǎo)管消融復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素。近年來(lái)，心率在房顫發(fā)病機(jī)制中的重要作用越來(lái)越受到重視，但消融前靜息心率對(duì)心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融復(fù)發(fā)的影響還少有報(bào)道。本研究探討了消融前靜息心率對(duì)房顫導(dǎo)管消融復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及消融前靜息心率測(cè)定 入選2010年1月—2011年12月入院后在三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（CARTO，Biosense Webster）指導(dǎo)下首次行環(huán)肺靜脈線性消融的陣發(fā)性房顫患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)食道超聲發(fā)現(xiàn)左心房血栓；有風(fēng)濕性心臟病或先天性心臟??；既往行房顫射頻消融治療。共入選40例，其中男23例，女17例，年齡56.8歲±11.2歲（37歲～78歲），伴高血壓7例。所有患者在術(shù)前做12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖測(cè)消融前平均靜息心率。

1.2 電生理檢查和消融過(guò)程 已用華法林者術(shù)前至少停用3 d，并改用低分子肝素代替至術(shù)前12h；術(shù)前停用抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期以上；所有患者簽署術(shù)前知情同意書(shū)；在空腹?fàn)顟B(tài)下實(shí)施手術(shù)。穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈放置冠狀靜脈竇電極，穿刺右側(cè)股靜脈2次，行房間隔穿刺入左房后首劑給予普通肝素5 000U，然后每小時(shí)追加1 000U，并用肝素鹽水持續(xù)沖洗鞘管。行左、右肺靜脈造影后，在三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下，通過(guò)專用標(biāo)測(cè)消融導(dǎo)管在左房取點(diǎn)行左房及肺靜脈三維解剖重建，在Carto2Merge指導(dǎo)下行環(huán)肺靜脈線性消融。消融參數(shù)設(shè)定：功率（35～40）W，預(yù)設(shè)溫度40℃～45℃，放電時(shí)生理鹽水灌注速度17mL／min。消融時(shí)給予患者異丙酚鎮(zhèn)痛，消融終點(diǎn)為實(shí)現(xiàn)肺靜脈電隔離，陣發(fā)性房顫消融結(jié)束后房顫不能誘發(fā)。

1.3 術(shù)后處理與隨訪 消融術(shù)后流食一周；口服抗心律失常藥物及華法林抗凝至少3個(gè)月；維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值在1.8～2.5；術(shù)后3個(gè)月行12導(dǎo)聯(lián)心電圖及24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查。

1.4 房顫復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn) 消融術(shù)后100d～120d為本試驗(yàn)評(píng)估房顫復(fù)發(fā)的時(shí)期。內(nèi)容包括：行24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查；癥狀發(fā)作時(shí)行心電圖檢查。心電圖和24h動(dòng)態(tài)心電圖等客觀檢查發(fā)現(xiàn)的持續(xù)時(shí)間超過(guò)30s的快速型房性心律失常。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)分析，以雙側(cè)檢驗(yàn)P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均完成射頻消融術(shù)，術(shù)后100d～120d隨訪期內(nèi)，40例中有4例（10%）房顫復(fù)發(fā)。將40例分為復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組，復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)兩組資料比較詳見(jiàn)表1。配對(duì)t檢驗(yàn)分析，消融前靜息心率在復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.16）。消融前靜息心率與消融后靜息心率差別也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組間年齡、性別、高血壓比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組資料比較

3 討 論

房顫患者心率過(guò)快時(shí)可使心臟每搏輸出量減少，射血分?jǐn)?shù)下降，心肌做功增加，耗氧增加甚至出現(xiàn)心力衰竭。目前認(rèn)為適當(dāng)?shù)亟档头款澔颊叩男穆?，可有效減少房顫的發(fā)生率，同時(shí)還減緩了心房肌電重構(gòu)的發(fā)生和隨之產(chǎn)生的心房肌纖維化程度。根據(jù)多數(shù)RCT的研究，心室率控制已成為多項(xiàng)臨床指南推薦的一線治療方案，AHA～ACC／ESC2006指南推薦目標(biāo)心率為靜息時(shí)心率控制在＜80次／min，中等活動(dòng)量時(shí)心率應(yīng)控制在＜110次／min[3]，此推薦目標(biāo)就是建立在竇性心律時(shí)心率較慢的患者臨床癥狀較少的推論上[4]。

本研究中，心房顫動(dòng)患者均接受環(huán)肺靜脈線性消融電學(xué)隔離肺靜脈手術(shù)治療成功率高，并發(fā)癥如肺靜脈狹窄發(fā)生率低[5－7]，應(yīng)用心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖作為房顫復(fù)發(fā)的隨訪手段，防止遺漏無(wú)癥狀房顫的存在，低估了房顫的復(fù)發(fā)率[8]。另外，由于陣發(fā)性房顫與持續(xù)性房顫的病理生理基礎(chǔ)不同，故導(dǎo)管消融治療的方法、成功率存在差異。對(duì)于陣發(fā)性房顫，肺靜脈為最常見(jiàn)的觸發(fā)灶，因此隔離肺靜脈成為主要消融方法[9]。鑒于持續(xù)性房顫手術(shù)更為復(fù)雜，受影響因素多等原因，本研究在選取資料時(shí)已將其排除。心率可以影響房顫的發(fā)生，但尚未影響房顫導(dǎo)管消融的成功率。本研究顯示消融前靜息心率不影響肺靜脈隔離后房顫的復(fù)發(fā)，提示肺靜脈的異常電活動(dòng)仍是觸發(fā)房顫最重要的機(jī)制。本研究根據(jù)24h動(dòng)態(tài)心電圖測(cè)心房顫動(dòng)患者術(shù)后3個(gè)月后平均心率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與樣本選取量較少有關(guān)。

本研究還存在許多不足，如排除了持續(xù)性房顫患者，而這些患者可能受益更多等。因此，探討消融前靜息心率的研究仍需繼續(xù)。

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