大柴胡湯加減治療肝癌TACE術(shù)后栓塞綜合征

李永偉 楊宏志 王擁澤 滕立春

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院中醫(yī)科，廣東廣州 510630

我國(guó)是全球肝癌發(fā)病率最高和死亡人數(shù)最多的國(guó)家，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)肝癌時(shí)已是中晚期，經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈內(nèi)化療栓塞術(shù)（TACE）是目前晚期原發(fā)性肝癌患者非手術(shù)治療的首選療法，但TACE術(shù)后有93.4%患者發(fā)生不同程度的栓塞術(shù)后綜合征[1]，表現(xiàn)為發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、嘔吐、胃腸道反應(yīng)等癥狀。西藥予對(duì)癥治療，幾種藥物被同時(shí)使用[2]，有時(shí)癥狀難以全面緩解，不僅影響患者的生活質(zhì)量，也影響到下一步的TACE。中醫(yī)從整體辨證論治，在改善栓塞綜合征方面具有獨(dú)特效果[3]。筆者觀察了100例介入治療的患者，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年6月～2011年12月我院收治的行TACE治療的原發(fā)性肝癌患者100例，均為無(wú)手術(shù)治療指征的原發(fā)性肝癌（HCC）患者，年齡21～78歲，中位年齡57歲，其中治療組和對(duì)照組各50例。治療組女5例，男45例；對(duì)照組女7例，男43例，兩組卡氏評(píng)分均在60分以上，Child-Pugh分級(jí)在A級(jí)或B級(jí)。兩組患者在年齡、性別、Child-Pugh分級(jí)、卡氏評(píng)分方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷和排除標(biāo)準(zhǔn)

符合中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)原發(fā)性肝癌的臨床診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)[4]；符合TACE的適應(yīng)證[5]；預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月；患者體力狀況尚好，Karnofsky評(píng)分≥60分。排除標(biāo)準(zhǔn)：有TACE禁忌證；研究過(guò)程中合并使用其他中藥，影響觀察指標(biāo)判斷；經(jīng)知情同意而未按規(guī)定用藥，或資料不全等影響療效判斷者。

1.3 方法

1.3.1 TACE方法 患者仰臥DSA床，雙側(cè)腹股溝區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾、局麻后選右側(cè)股動(dòng)脈穿刺入路，穿刺成功后置入5F-導(dǎo)管鞘，選用5F-RH導(dǎo)管選擇性插至腹腔干、肝總動(dòng)脈造影。觀察腫瘤供血情況。將微導(dǎo)管超選擇性插至腫瘤供血血管，造影顯示腫瘤染色征象。明確導(dǎo)管位置后，以碘油（LP）10 mL，加洛鉑 50 mg，吡喃阿霉素（THP）30 mg，加聚桂醇 5mL混成乳化劑，取10 mL乳化劑行化療栓塞，予適量PVA顆粒栓塞，并行術(shù)后造影。術(shù)畢拔管，右股動(dòng)脈穿刺處壓迫止血后消毒包扎。

1.3.2 用藥方法 化療栓塞術(shù)后當(dāng)天，兩組均補(bǔ)充葡萄糖及生理鹽水、頭孢二代類抗生素預(yù)防感染和常規(guī)護(hù)肝治療。TACE術(shù)后三度嘔吐者肌內(nèi)注射胃復(fù)安20 mg，四度嘔吐者靜脈推注昂丹司瓊8 mg；發(fā)熱39℃以下者，冰敷退熱，39℃以上者，口服吲哚美辛25mg，4 h后體溫仍未降者，肌內(nèi)注射復(fù)方氨基比林2 mL或靜脈推注地塞米松5～10 mg；腹部中度疼痛者口服吲哚美辛25mg，重度疼痛者應(yīng)用杜冷丁止痛。治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，術(shù)后第1 天加用中藥大柴胡湯加減：柴胡 15g、黃芩 15g、制半夏 10 g、枳實(shí) 10 g、白芍 10 g、制大黃 5g、蒲公英 30 g、溪黃草 30 g，水煎取汁 150 mL，每日2次分服，療程共7 d。

1.4 觀察項(xiàng)目

按WHO抗癌藥急性及亞急性反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]，觀察并記錄化療栓塞術(shù)后兩組患者發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡心嘔吐癥狀變化。判斷其程度及持續(xù)時(shí)間。肝功能檢測(cè)：谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽紅素（TBil）在術(shù)后第 2 天和第7 天利用全自動(dòng)生化儀檢測(cè)。

1.5 生活質(zhì)量療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]

我國(guó)于1990年參考國(guó)外的指標(biāo)制訂了一個(gè)草案，根據(jù)食欲、精神、睡眠、疲乏、疼痛、家庭理解與配合、同事的理解與配合、自身對(duì)癌癥的認(rèn)識(shí)、對(duì)治療的態(tài)度、日常生活、治療的副作用、面部表情等項(xiàng)目評(píng)分，生活質(zhì)量滿分為60分，生活質(zhì)量極差的為<20分，差的為20～30分，一般為31～40分，較好的為41～50分，良好的為51～60分。治療后提高：治療后評(píng)分比治療前增加≥10分；下降：治療后評(píng)分比治療前減少≥10分；穩(wěn)定：評(píng)分增減在10分以內(nèi)者。穩(wěn)定率=（提高例數(shù)+穩(wěn)定例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者TACE后臨床癥狀及體征持續(xù)時(shí)間和生活質(zhì)量比較

治療組的腹痛、發(fā)熱、嘔吐的持續(xù)時(shí)間均短于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療后生活質(zhì)量療效比較，治療組與對(duì)照組生活質(zhì)量好轉(zhuǎn)穩(wěn)定率分別為80%、62%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.042）。見(jiàn)表1。

表1 中藥治療肝癌栓塞后綜合征癥狀持續(xù)時(shí)間及生活質(zhì)量比較

2.2 兩組治療前后肝功能比較

治療組與對(duì)照組術(shù)后第2 天肝功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療組和對(duì)照組各組內(nèi)術(shù)后第7 天ALT、AST和TBIL值分別與術(shù)后第2 天比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；治療組 ALT、AST 較對(duì)照組明顯降低（P<0.05）。 兩組總膽紅素比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

TACE雖然因化療所致的全身不良反應(yīng)明顯降低，但術(shù)后伴發(fā)的栓塞綜合征嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和預(yù)后，并可能導(dǎo)致治療中斷。目前西醫(yī)控制不良反應(yīng)方面的措施多集中于術(shù)后針對(duì)單個(gè)癥狀的對(duì)癥治療。栓塞區(qū)成片壞死水腫的病理刺激以及引發(fā)的神經(jīng)反射可導(dǎo)致栓塞后發(fā)熱、惡心嘔吐、肝區(qū)疼痛、腹脹、食欲差等癥狀群，應(yīng)作為一個(gè)整體來(lái)處理[2]。中醫(yī)重視整體辨證論治，對(duì)該并發(fā)癥的癥候認(rèn)識(shí)主要分為正虛和邪實(shí)兩方面。前者以脾氣虛為主，所以多選用四君子湯、六君子湯或加補(bǔ)氣藥加減[7-9]。邪實(shí)包括瘀毒[7]，采用活血或解毒方法治療[10-11]，或以清熱解毒為主[12]，亦有和解肝胃為主[13]。

表2 兩組肝癌栓塞術(shù)后第2天和第7天肝功能比較（±s）

表2 兩組肝癌栓塞術(shù)后第2天和第7天肝功能比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05；與同組術(shù)后第2 天比較，﹟P<0.01

組別例數(shù) 時(shí)間 AST（IU/L） ALT（IU/L） TBIL（μmol/L）治療組50對(duì)照組50術(shù)后第2 天術(shù)后第7 天術(shù)后第2 天術(shù)后第7 天108.1±45.7 52.3±34.5*﹟112.4±60 70.8±42.5﹟156.1±78.9 67.2±39.4*﹟149.3±70.9 80.2±20.5﹟45.3±20.1 29.5±16.3﹟50.4±19.7 35.6±17.8﹟

筆者認(rèn)為肝癌其證型實(shí)質(zhì)雖為本虛和邪實(shí)，在術(shù)前可予六君子湯加減補(bǔ)益脾胃，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)和化療的耐受，但在介入術(shù)后的短暫時(shí)間內(nèi)，因藥毒和外界的機(jī)械性刺激而急性發(fā)病，當(dāng)以標(biāo)實(shí)為主，大柴胡湯出自張仲景的《傷寒雜病論》，主治少陽(yáng)陽(yáng)明合病，癥見(jiàn)往來(lái)寒熱、胸脅苦滿，嘔不止與郁郁微煩，較小柴胡湯證之心煩喜嘔為重，再與心下痞硬或滿痛、便秘或下利、舌苔黃、脈弦數(shù)有力等合參，說(shuō)明病邪已進(jìn)入陽(yáng)明。方中重用柴胡為君藥，配臣藥黃芩和解清熱，以除少陽(yáng)之邪；輕用大黃配枳實(shí)以內(nèi)瀉陽(yáng)明熱結(jié)，行氣消痞，亦為臣藥。芍藥柔肝緩急止痛，與大黃相配可治腹中實(shí)痛，與枳實(shí)相伍可以理氣和血，以除心下滿痛；半夏和胃降逆，可配伍生姜，以治嘔逆不止，共為佐藥。所加蒲公英性味甘、苦、寒，具有清熱解毒、利膽、健胃、防癌等多種功能；溪黃草味苦甘微澀，性平，歸肝膽，大腸經(jīng)，可清熱解毒利濕，兩者均可加強(qiáng)原方藥效。大柴胡湯證所治疾病多以邪實(shí)為主，主治范圍以消化系統(tǒng)疾病最多[14]，而栓塞術(shù)后綜合征的癥狀表現(xiàn)以發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡心嘔吐為主，與大柴胡湯方證相符，臨床應(yīng)用取得較好療效，與其他藥合用可縮短發(fā)熱、腹痛及嘔吐的持續(xù)時(shí)間，并提高患者的生活質(zhì)量，改善其自覺(jué)癥狀，生化指標(biāo)也顯示肝功能好轉(zhuǎn)。但該方瀉實(shí)而不補(bǔ)虛[14]，只能中病即止，短期應(yīng)用，以免導(dǎo)致正氣受損。

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