優(yōu)選組合用藥治療老年骨質(zhì)疏松的療效

成 強 (中國人民解放軍401醫(yī)院干部一科，山東 青島 266071)

骨質(zhì)疏松是常見的老年全身性代謝性骨病，以骨量減少、骨微結(jié)構(gòu)破壞為特征，臨床主要表現(xiàn)為疼痛和骨折危險性增加，嚴重影響老年人生活質(zhì)量。尤其老年女性，隨著雌激素含量下降，骨質(zhì)疏松骨折的風險更高。因此對于老年人，強化骨質(zhì)疏松的治療迫在眉睫，對于減低骨折及其他并發(fā)癥的危險意義重大。臨床上，治療骨質(zhì)疏松的藥物種類繁多，選擇合適有效的治療方案成為臨床醫(yī)師的首要任務(wù)。本文以不同藥物治療老年骨質(zhì)疏松患者，觀察臨床癥狀改善及骨密度變化情況。

1 資料與方法

1.1 對象 收集2008年9月至2009年5月我院門診或住院治療的骨質(zhì)疏松患者60例，男21例，女39例;年齡61～82［平均(72.4±10.9)］歲。病程1～15年。全部患者符合以下標準:①經(jīng)骨密度儀檢查存在骨質(zhì)疏松，骨密度低于健康年輕同性均值2.5個標準差;②存在不同程度的腰背部疼痛，前屈后仰痛，翻身痛和負重痛，夜間和晨起時明顯，有的已出現(xiàn)身長縮短或駝背;③全部對象肝、腎功能正常，并排除甲狀腺機能亢進、多發(fā)性骨髓瘤、類風濕關(guān)節(jié)炎等其他影響鈣磷代謝疾病;④所有患者均能合作評價疼痛程度。

1.2 方法

1.2.1 分組 將60例患者隨機分為3組，每組20例，各組間性別、年齡、病程、臨床表現(xiàn)等方面無顯著差異。第一組:單純口服鈣劑迪巧〔成分:每片含碳酸鈣750 mg(相當于鈣300 mg)，維生素D 100 IU〕，2次/d，持續(xù)服1年。第二組:每天肌肉注射鮭魚降鈣素(密蓋息)50 IU;連用7 d后，改為50 IU隔天1次;連用14 d后，改為50 IU每周2次，連用4 w為一個療程，間歇2個月后再重復(fù)，共1年;同時加口服迪巧鈣同等劑量，2次/d，持續(xù)1年。第三組:病人每周口服雙磷酸鹽(福善美)70 mg(晨起空腹用200 ml溫開水送服，0.5 h內(nèi)不能平躺和進食，忌用牛奶、飲料及果汁送服)，共1年;同時加口服迪巧鈣同等劑量，2次/d，持續(xù)1年。

1.2.2 觀察指標 ①骨痛程度。骨痛量化標準:4分:自發(fā)性疼痛，無法忍受，活動受限;3分:休息時痛，活動時加重;2分:休息時不痛，活動時痛;1分:休息時不痛，活動時輕微痛;0分:休息活動均不痛。治療后根據(jù)病人疼痛評分的分數(shù)值變化判定:分數(shù)值減少2分為顯效，減少1分為有效，分數(shù)值無變化為無效，分數(shù)值增加為惡化。②骨密度。應(yīng)用Lunar公司生產(chǎn)的Expert雙能X線骨密度測定儀(Dexa)，每日應(yīng)用標準體校正。分別測定治療前及治療l年后的腰椎2～4、總髖、股骨頸、華氏三角及大轉(zhuǎn)子處骨密度值。根據(jù)治療前后骨密度改變計算其變化值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，組間比較采用完全隨機設(shè)計的多個樣本率的比較;組內(nèi)治療前后比較采用獨立樣本t檢驗，不同組治療前后骨密度改善情況的比較采用完全隨機設(shè)計資料的方差分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床疼痛癥狀改善情況 組間臨床療效比較顯示，第二、三組臨床療效優(yōu)于第一組;差異有統(tǒng)計學(xué)意義;第二組和第三組臨床療效比較無顯著性差異。見表1。

2.2 骨密度變化 第二組治療后1年腰椎、總髖、股骨頸部位骨密度值較前顯著增加，有統(tǒng)計學(xué)意義。第三組治療后1年腰椎、總髖部位骨密度值較前顯著增加，差異顯著。組間治療前后差值比較顯示，第二組在腰椎、總髖、股骨頸、華氏三角部位骨密度值的提高較第一組差異顯著，第三組在腰椎、總髖、股骨頸、華氏三角部位骨密度值的提高與第一組也有顯著差異，第二組與第三組相比無明顯差異。見表2。

表1 三組病人臨床療效比較(n)

2.3 藥物副反應(yīng) 治療過程中，第二組有3例早期出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲下降，繼續(xù)服用后癥狀消失;第三組有2例出現(xiàn)腹部燒灼感，病人嚴格按要求繼續(xù)服用福善美后，癥狀消失。兩組病人治療前后肝腎功能、血鈣無變化。治療過程中無1例發(fā)生新發(fā)骨折。

表2 三組病人治療前后骨密度值變化情況(mg/cm3，±s，n=20)

表2 三組病人治療前后骨密度值變化情況(mg/cm3，±s，n=20)

與組內(nèi)治療前比較:1)P＜0.05;與第一組比較:2)P＜0.05

指標 第一組治療前 治療后1年 增減(%)第二組治療前 治療后1年 增減(%)第三組治療前 治療后1年 增減(%)L2～L4 0.73±0.09 0.76±0.08 3.8 0.71±0.07 0.78±0.091) 9.42) 0.70±0.10 0.78±0.081) 10.32)總髖 0.71±0.08 0.73±0.08 3.1 0.69±0.10 0.75±0.091) 9.02) 0.70±0.10 0.77±0.101) 10.52)股骨頸 0.72±0.10 0.74±0.10 2.9 0.69±0.09 0.75±0.081) 7.92) 0.68±0.09 0.72±0.09 5.72)華氏三角 0.69±0.09 0.68±0.08 －0.7 0.70±0.08 0.72±0.08 3.12) 0.72±0.09 0.74±0.08 2.12)大轉(zhuǎn)子 0.72±0.10 0.73±0.11 2.0 0.74±0.10 0.76±0.102.8 0.71±0.09 0.73±0.06 3.5

3 討論

隨著人口結(jié)構(gòu)的老齡化，骨質(zhì)疏松的研究成為老年病關(guān)注的熱點〔1〕。老年骨質(zhì)疏松的發(fā)生機制較復(fù)雜，往往是多種因素綜合作用的結(jié)果。隨著診斷技術(shù)發(fā)展和新藥不斷問世，骨質(zhì)疏松的診治得到很大進步〔2〕?；钚跃S生素D、雙磷酸鹽類、激素替代藥物、降鈣素等藥物的療效已得到公認〔3〕。

本文發(fā)現(xiàn)密蓋息聯(lián)合鈣劑及福善美聯(lián)合鈣劑在治療老年骨質(zhì)疏松方面均優(yōu)于單用鈣劑治療。鈣劑(含活性VitD3)為治療骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)用藥，對骨質(zhì)疏松的預(yù)防有一定作用，但對于已經(jīng)出現(xiàn)明顯骨質(zhì)疏松的患者，單用鈣劑療效欠佳。本文亦發(fā)現(xiàn)腰椎L2～4、總髖部位的骨密度雖有輕度改善，但結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義，證實單用鈣劑對骨質(zhì)疏松的改善并不明顯。因此，治療老年骨質(zhì)疏松，單用鈣劑療效較弱，應(yīng)配合其他藥物。

降鈣素是調(diào)節(jié)骨代謝的激素之一，通過作用于破骨細胞受體抑制破骨細胞的活性和減少破骨細胞的數(shù)量，抑制破骨細胞的功能而抑制骨的吸收，同時抑制腎小管對鈣、磷、鎂等多種離子重吸收。由于單獨使用降鈣素，可引出低血鈣和低血鈣所致的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，因此通常將降鈣素與鈣劑聯(lián)合應(yīng)用〔4〕。本研究以小劑量、多療程鮭魚降鈣素聯(lián)合鈣劑治療老年性骨質(zhì)疏松癥，腰椎、總髖、股骨頸部位骨密度值改善顯著，臨床上對骨痛的緩解、耐力的提高方面亦獲得滿意療效。臨床觀察，降鈣素組的快速止痛療效顯著，它的止痛機制可能其與抑制破骨細胞活性和數(shù)量，抑制骨質(zhì)吸收，減少骨鈣釋放的作用有關(guān)。也有學(xué)者認為可能與其作用于中樞感受區(qū)的特異性受體，抑制前列腺素及刺激內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)如P物質(zhì)、內(nèi)啡肽的釋放有關(guān)〔5〕。

雙膦酸鹽類具有抑制于骨吸收、促進骨形成的作用，特別適用于治療高轉(zhuǎn)型骨質(zhì)疏松。通常認為該藥主要作用于破骨細胞以抑制骨吸收，其增加骨量的作用機制已經(jīng)較為明確，可能是增加了骨外膜的骨沉積，補償了骨內(nèi)膜的不足;亦可能是抑制了骨吸收，使負鈣平衡變?yōu)檎}平衡，導(dǎo)致骨礦含量的增加〔6〕。本文在使用鈣劑的基礎(chǔ)上，聯(lián)合福善美治療，較單用迪巧取得明顯療效，1年的觀察結(jié)果表明，聯(lián)用福善美組骨質(zhì)疏松亦改善明顯，以腰椎L2～4，總髖尤為顯著。臨床上對病人臨床癥狀的緩解亦有明顯療效。福善美與密蓋息組比較未發(fā)現(xiàn)在各部位骨質(zhì)疏松的改善方面有明顯差別，可能與樣本數(shù)較少有關(guān)。大規(guī)模的研究可能有利于發(fā)現(xiàn)每種藥物針對性的對某部位骨質(zhì)疏松治療的優(yōu)勢。近年，推出新型唑來磷酸鹽(密固達)為長效制劑，每年應(yīng)用1次，目前在國外已推薦應(yīng)用于絕經(jīng)期婦女骨質(zhì)疏松的預(yù)防以及治療骨質(zhì)疏松〔7〕。與密蓋息相似，雙磷酸鹽類亦有引起低鈣血癥的風險，必須聯(lián)合應(yīng)用鈣劑。

本文結(jié)果表明，聯(lián)合用藥組治療骨質(zhì)疏松療效明顯優(yōu)于單用藥組，對于選擇何種聯(lián)合用藥可根據(jù)病人的依從性，經(jīng)濟條件，以及對藥物的耐受性等多因素考慮。骨質(zhì)疏松的治療對緩解癥狀、降低骨折等風險至關(guān)重要。臨床上老年病醫(yī)師尤其應(yīng)強化對老年骨質(zhì)疏松的認識和早期治療。不管是否出現(xiàn)臨床表現(xiàn)及骨折情況，對老年人常規(guī)做骨密度檢測是有必要的，及時根據(jù)骨密度結(jié)果及個體情況優(yōu)選合適的聯(lián)合用藥方案。

1 李正翔.骨質(zhì)疏松癥的藥物治療進展〔J〕.天津藥學(xué)，2003;15(3):59－61.

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