PCPA飲食干預(yù)模式對(duì)社區(qū)老年糖尿病患者生活質(zhì)量及血糖的影響

馬 麗 張 琳 姚 麗 寧艷花 (寧夏醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，寧夏 銀川 750004)

糖尿病已成為繼心血管疾病和腫瘤之后的第三大非傳染性疾病〔1〕，任何糖尿病藥物的治療都離不開(kāi)飲食治療的配合〔2〕，配合不當(dāng)，將極大地影響其生活質(zhì)量〔3〕。由于糖尿病是終身性疾病，且社區(qū)是患者主要的生活場(chǎng)所，控制糖尿病等慢性病最有效的方法是通過(guò)開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的社區(qū)防治〔4〕。倡導(dǎo)行動(dòng)是國(guó)際上近些年來(lái)提出的一個(gè)新概念，在西方發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)形成了系統(tǒng)的理論和方法，在解決很多社會(huì)問(wèn)題包括公共衛(wèi)生問(wèn)題中獲得了成功的嘗試〔5〕。它是一個(gè)連續(xù)的行動(dòng)過(guò)程，包括四個(gè)前后關(guān)聯(lián)的要素，即倡議(Propose)-聯(lián)盟(Coalition)-宣傳(Propaganda)-行動(dòng)(Action)，簡(jiǎn)單的稱(chēng)之為“倡聯(lián)宣行”理論(PCPA理論)。本研究將PCPA理論應(yīng)用于社區(qū)老年糖尿病患者的飲食干預(yù)，取得了良好的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 在銀川市選取2個(gè)社區(qū)，在社區(qū)內(nèi)將符合診斷、納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的106例老年糖尿病患者作為研究對(duì)象。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn):①符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡≥60歲;②意識(shí)清楚，可用言辭表達(dá)，有閱讀能力，溝通無(wú)障礙;③能夠獨(dú)立參與或與家屬共同完成干預(yù)活動(dòng);④自愿配合。排除標(biāo)準(zhǔn):①精神障礙、老年癡呆、認(rèn)知障礙;②患有嚴(yán)重的急慢性疾患，如惡性腫瘤、嚴(yán)重的心衰、腎衰、肝臟疾病等;③合并感染、酮癥酸中毒、心腦血管疾病、糖尿病腎病等嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥。以社區(qū)為基礎(chǔ)隨機(jī)分為對(duì)照組(52例)和干預(yù)組(54例)。糖尿病控制目標(biāo)參照亞洲-太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組制定的標(biāo)準(zhǔn)〔6〕。

1.2 方法

1.2.1 生活質(zhì)量調(diào)查表〔7〕共有26個(gè)條目，每個(gè)條目分為5個(gè)等級(jí)，分別計(jì)1～5分。包括生理領(lǐng)域(7條)、心理領(lǐng)域(6條)、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域(3條)、環(huán)境領(lǐng)域(8條)4個(gè)領(lǐng)域和自身生活質(zhì)量總體主觀(guān)感受、自身健康狀況總體主觀(guān)感受2個(gè)獨(dú)立條目。分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越高。

1.2.2 測(cè)定的指標(biāo)及方法 在干預(yù)前后收集所有研究對(duì)象的空腹血糖(FPG)、體質(zhì)指數(shù)(BMI)。研究對(duì)象隔夜禁食12 h以上，由專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員抽取其前臂靜脈血3 ml，現(xiàn)場(chǎng)離心后，由專(zhuān)人迅速將血送往我校附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科進(jìn)行檢測(cè)。

1.2.3 干預(yù)方法 對(duì)照組不進(jìn)行任何形式的干預(yù);干預(yù)組實(shí)施PCPA理論指導(dǎo)下社區(qū)飲食干預(yù)策略，干預(yù)時(shí)間為半年。①倡議階段:a提高行政部門(mén)責(zé)任意識(shí)，獲取行政部門(mén)的支持。通過(guò)與三公地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和居委會(huì)負(fù)責(zé)人及各位工作人員的溝通交流，提高他們控制糖尿病的責(zé)任意識(shí)并取得支持;并在日常工作中給予居民宣傳鼓勵(lì)政策，督促大家加強(qiáng)自我管理，發(fā)放宣傳手冊(cè)等。b設(shè)計(jì)社區(qū)老年糖尿病飲食干預(yù)項(xiàng)目倡導(dǎo)方案。首先，于2010年5月中旬，制定了倡導(dǎo)行動(dòng)計(jì)劃;其次，制作了具有感染力的社區(qū)老年糖尿病飲食干預(yù)行動(dòng)主題與行動(dòng)標(biāo)識(shí)，制作宣傳資料(糖尿病飲食控制宣傳單頁(yè)、糖尿病飲食治療手冊(cè)等);最后，制定了社區(qū)老年糖尿病飲食干預(yù)倡導(dǎo)課程教學(xué)大綱，進(jìn)行倡導(dǎo)講座。計(jì)劃每月做一次糖尿病飲食控制倡導(dǎo)講座。②建立聯(lián)盟:于2010年5月19日成立醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院師生、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、社區(qū)居委會(huì)及社區(qū)老年糖尿病患者合理飲食聯(lián)盟，發(fā)動(dòng)聯(lián)盟成員簽署合理飲食聯(lián)盟書(shū)。成立了糖尿病合理飲食俱樂(lè)部，以社區(qū)老年糖尿病患者為主要對(duì)象。以推薦和自薦方式選出兩名老年人擔(dān)任部長(zhǎng)。③宣傳與鼓動(dòng):利用社區(qū)板報(bào)、發(fā)放宣傳冊(cè)、進(jìn)行合理飲食社區(qū)建設(shè)簽名活動(dòng)等傳播渠道宣傳建立合理飲食社區(qū)。通過(guò)在社區(qū)內(nèi)張貼合理飲食標(biāo)識(shí)，懸掛社區(qū)老年糖尿病飲食干預(yù)倡導(dǎo)行動(dòng)主題條幅，舉行合理飲食宣傳咨詢(xún)活動(dòng)。④行動(dòng)階段:a開(kāi)展倡導(dǎo)行動(dòng)講座，通過(guò)討論、講座、黑板報(bào)、知識(shí)競(jìng)賽等多種形式深入教導(dǎo)老年人不合理飲食危害知識(shí)，以及合理飲食的內(nèi)容，堅(jiān)持合理飲食的技巧等。共進(jìn)行健康知識(shí)講座6次、辦黑板報(bào)2期(包括糖尿病飲食治療原則等的淺顯易懂的小知識(shí))，組織糖尿病健康知識(shí)競(jìng)賽1次。b在社區(qū)內(nèi)設(shè)置醒目、統(tǒng)一的合理飲食標(biāo)識(shí)。c飲食內(nèi)容調(diào)查及個(gè)案指導(dǎo):每月做一次飲食內(nèi)容調(diào)查，共6次。包括隨機(jī)3 d的全部飲食情況。對(duì)飲食合理者給予鼓勵(lì)及肯定，對(duì)飲食不合理者給予患者個(gè)案飲食指導(dǎo)。同時(shí)在干預(yù)期間，對(duì)干預(yù)組患者進(jìn)行一對(duì)一的飲食治療知識(shí)的輔導(dǎo)，于入戶(hù)干預(yù)、電話(huà)隨訪(fǎng)、現(xiàn)場(chǎng)咨詢(xún)時(shí)給予個(gè)體化的輔導(dǎo)，并糾正飲食不良習(xí)慣。d制定食譜:根據(jù)基線(xiàn)調(diào)查的營(yíng)養(yǎng)狀況、身高、體重、飲食習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)狀況等，利用營(yíng)養(yǎng)配餐軟件為干預(yù)組患者制定1 w食譜，具體到每餐中各種食物的種類(lèi)和量。于每次入戶(hù)干預(yù)時(shí)發(fā)到患者手中，并指導(dǎo)其應(yīng)用。e指導(dǎo)不合理飲食糖尿病患者改變其不良生活方式，如喜吃油炸、含糖、脂肪高食物者勸說(shuō)其盡量少吃該類(lèi)食物等。在入戶(hù)干預(yù)、健康咨詢(xún)、電話(huà)隨訪(fǎng)時(shí)均對(duì)該類(lèi)患者進(jìn)行反復(fù)勸說(shuō)，并于下次入戶(hù)干預(yù)時(shí)監(jiān)督檢查。f每月做一次現(xiàn)場(chǎng)健康咨詢(xún)和電話(huà)隨訪(fǎng)各一次。強(qiáng)化其合理飲食的知識(shí)，督促患者按食譜飲食進(jìn)餐，同時(shí)針對(duì)患者的問(wèn)題給予解答。g血糖的監(jiān)測(cè):為干預(yù)組患者發(fā)放糖尿病日記，干預(yù)期間每月進(jìn)行一次FPG的檢測(cè)，評(píng)估血糖控制水平，對(duì)血糖不正常者給予飲食調(diào)整意見(jiàn)。h干預(yù)效果評(píng)價(jià) 在項(xiàng)目實(shí)施前后對(duì)兩組患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查、FPG、身高、體重及腰圍的監(jiān)測(cè)，了解干預(yù)效果。在干預(yù)中期及結(jié)束時(shí)召開(kāi)了合理飲食倡導(dǎo)行動(dòng)工作中期及總結(jié)會(huì)議，使本工作形成長(zhǎng)效機(jī)制。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用±s表示，分組比較采用兩樣本的t檢驗(yàn)，糖尿病控制率比較采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 資料均衡性分析

2.1.1 研究對(duì)象人口社會(huì)學(xué)資料與疾病情況 進(jìn)行隨機(jī)分組后，經(jīng)過(guò)檢驗(yàn)分析，干預(yù)組和對(duì)照組在年齡、性別、民族、文化程度、婚姻、居住情況、收入狀況、經(jīng)濟(jì)來(lái)源、醫(yī)療保健方式、病程等方面比較差異未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組具有可比性。

2.1.2 失訪(fǎng)情況比較 干預(yù)結(jié)束后，干預(yù)組失訪(fǎng)4例，對(duì)照組失訪(fǎng)7例，兩組失訪(fǎng)率之間的比較差異無(wú)顯著意義(χ2=0.791，P=0.374)。兩組失訪(fǎng)例數(shù)未對(duì)本研究的結(jié)果分析造成明顯影響。

2.2 PCPA模式干預(yù)前后兩組生活質(zhì)量得分比較 干預(yù)前，患者的生活質(zhì)量總分、生理、心理、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境領(lǐng)域及自身生活質(zhì)量總體主觀(guān)感受、自身健康狀況總體主觀(guān)感受得分在兩組間差異均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。干預(yù)結(jié)束后，兩組間的生理領(lǐng)域(t=2.124，P=0.036)和社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域得分(t=2.493，P=0.014)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)組得分高于對(duì)照組。干預(yù)組干預(yù)后生活質(zhì)量總分(t=2.175，P=0.032)、生理領(lǐng)域(t=2.209，P=0.030)、心理領(lǐng)域(t=2.115，P=0.037)及環(huán)境領(lǐng)域得分(t=2.676，P=0.009)較干預(yù)前明顯提高。見(jiàn)表1。

2.3 PCPA模式干預(yù)前后兩組FPG、BMI和腰圍的比較 兩組干預(yù)前FPG、BMI和腰圍比較差異未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后，兩組患者的FPG差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。干預(yù)組干預(yù)后FPG較干預(yù)前下降了1.41 mmol/L。見(jiàn)表2。

2.4 PCPA模式干預(yù)前后兩組糖尿病控制率比較 干預(yù)前，兩組患者的FPG和BMI控制率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)結(jié)束后，兩組患者的FPG控制率及干預(yù)組的自身前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表1 干預(yù)前后兩組生活質(zhì)量得分比較(±s)

表1 干預(yù)前后兩組生活質(zhì)量得分比較(±s)

與對(duì)照組比較:1)P＜0.05;與干預(yù)前比較:2)P＜0.05，下表同

生活 干預(yù)組(n=52)對(duì)照組(n=54)干預(yù)組(n=48)對(duì)照組(n=47)生活質(zhì)量總分 84.65±13.65 82.75±10.47 90.91±14.992)85.73±12.54生理領(lǐng)域 22.56±4.31 21.84±3.18 24.60±4.871)2)22.62±4.41心理領(lǐng)域 19.54±4.29 19.98±2.82 21.19±3.372) 20.15±3.48社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域 9.69±1.95 9.35±1.76 10.49±2.191) 9.52±1.67環(huán)境領(lǐng)域 25.37±4.95 25.29±3.73 28.02±4.912) 26.75±4.01自身生活質(zhì)量總體主觀(guān)感受 3.48±0.87 3.31±0.71 3.72±1.02 3.48±0.75自身健康狀況總體主觀(guān)感受3.10±0.98 2.96±0.66 3.26±0.74 3.13±1.14

表2 干預(yù)后兩組患者體格檢查及血液生化指標(biāo)的比較(±s)

表2 干預(yù)后兩組患者體格檢查及血液生化指標(biāo)的比較(±s)

指標(biāo) 干預(yù)前干預(yù)組(n=52)對(duì)照組(n=54)干預(yù)后干預(yù)組(n=48)對(duì)照組(n=47)FPG(mmol/L) 7.92±2.52 7.77±2.45 6.51±1.811)2)7.60±2.19 BMI(kg/m2) 26.99±3.23 25.75±3.93 26.16±3.32 26.23±3.69腰圍(cm) 91.51±7.48 90.21±8.53 91.00±8.46 93.51±10.49

表3 干預(yù)前后兩組患者糖尿病控制率的比較(n)

3 討論

倡導(dǎo)行動(dòng)是針對(duì)某項(xiàng)社會(huì)關(guān)注的問(wèn)題，向某些個(gè)人或組織進(jìn)行鼓吹并發(fā)起一系列的行動(dòng)，促使其態(tài)度和行為發(fā)生改變。它是由許多具體的、短期的行動(dòng)構(gòu)成的一個(gè)連續(xù)的綜合行動(dòng)，最終達(dá)到一個(gè)長(zhǎng)期目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)〔8〕。該行動(dòng)包括創(chuàng)造和維持有效的聯(lián)盟，應(yīng)用信息和資源有效地進(jìn)行系統(tǒng)改變，改變?nèi)藗兊纳罘绞健?〕。呂巧紅〔8〕等已將PCPA理論應(yīng)用于公共衛(wèi)生學(xué)生控?zé)煶珜?dǎo)行為能力干預(yù)研究中，提出了PCPA理論干預(yù)模式，并且取得了很好的效果。

有研究結(jié)果表明〔10〕，患者受教育水平越高越容易了解糖尿病知識(shí)，對(duì)疾病的治療滿(mǎn)懷信心，心理上不易出現(xiàn)偏激情緒，整個(gè)軀體處于較良好的狀態(tài)，不僅血糖更容易控制，而且與健康相關(guān)的生活質(zhì)量狀況也越好。

本結(jié)果還表明，干預(yù)后兩組患者在FPG控制上有顯著差異(P＜0.05)，與張小群等〔11〕報(bào)道結(jié)果類(lèi)似。說(shuō)明PCPA理論指導(dǎo)下的糖尿病飲食干預(yù)對(duì)患者代謝指標(biāo)的控制是有利的。PCPA模式的糖尿病飲食倡導(dǎo)活動(dòng)中創(chuàng)建支持性環(huán)境同樣需要較長(zhǎng)的時(shí)間，干預(yù)的效果也可能需要較長(zhǎng)的時(shí)間才能體現(xiàn)。本研究可能由于干預(yù)時(shí)間較短，全面的干預(yù)只有半年，當(dāng)前觀(guān)察到的僅為近期效果。所以，今后應(yīng)繼續(xù)推行PCPA模式的干預(yù)手段并逐步完善各項(xiàng)干預(yù)措施、干預(yù)策略及評(píng)價(jià)方法以更全面地評(píng)價(jià)社區(qū)老年糖尿病PCPA模式的飲食干預(yù)效果，真正達(dá)到防治糖尿病，提高患者生活質(zhì)量的目的。

1 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)〔M〕.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:787.

2 付 萍.老年糖尿病與營(yíng)養(yǎng)〔J〕.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2003;17(3):120.

3 馮 穎，郭紅衛(wèi)，陳霞飛，等.糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與生存質(zhì)量〔J〕.老年醫(yī)學(xué)與保健，2004;10(2):87.

4 王 寧.老年病人的社區(qū)護(hù)理研究〔J〕.社區(qū)護(hù)理，2007;5(11c):84-5.

5 Phillip L，Rice著，胡佩成，等譯.健康心理學(xué)〔M〕.北京.中國(guó)輕工業(yè)出版社，2000:177-80.

6 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)〔M〕.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:799-800.

7 茅 清，柯雪梅，鄭玉仁，等.福建中南部城區(qū)老年人生活質(zhì)量及影響因素的調(diào)查研究〔J〕.中華護(hù)理雜志，2007;42(2):165-8.

8 呂巧紅.公共衛(wèi)生學(xué)生控?zé)煶珜?dǎo)行為能力干預(yù)研究〔D〕.杭州:浙江大學(xué)，2009.

9 Christoffel KK.Public health advocacy:process and product〔J〕.Am J Public Health，2000;90:722-6.

10 張雪芹.2型糖尿病患者生活質(zhì)量研究〔D〕.青島:青島大學(xué)，2008.

11 張小群，范麗鳳，鄭亞光.教育對(duì)提高糖尿病患者飲食依從行為的作用〔J〕.現(xiàn)代護(hù)理，2006;12(12):1082-3.