三維超聲彩色能量成像監(jiān)測妊高癥胎盤血流灌注的價值研究

劉雪玲，駱 峰，連 溯，成 平，雷 蓓，伍業(yè)冬，李 堅，李善霞

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，廣西 南寧 530022）

妊娠高血壓綜合癥（簡稱妊高癥）易合并胎兒窘迫，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，甚至圍產(chǎn)兒死亡，因此對妊高癥患者圍產(chǎn)期的監(jiān)護(hù)成為產(chǎn)科臨床研究的重點(diǎn)之一。本文對比分析妊高癥患者與正常孕婦胎盤三維能量多普勒指數(shù)，探討三維彩色能量成像（3D-CPA）監(jiān)測妊高癥的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2006年9月—2011年9月我院150例單胎妊娠孕婦的三維超聲檢查。其中不同程度妊高癥患者90例，年齡25～45歲，平均（31.50±5.92）歲。分為輕度妊高癥組（44例），中度妊高癥組（30例），重度妊高癥組（16例）。正常孕婦60 例為正常對照組，年齡 22～40 歲，平均（29.65±4.02）歲，孕婦孕前3月內(nèi)無服藥史及X線接觸史，無糖尿病、心臟病等妊娠合并癥，所有胎兒在孕期發(fā)育正常，出生后隨訪證明健康。超聲檢查孕周為30～39周。

1.2 儀器與檢查方法

使用GE公司的Voluson 730 expert三維彩色多普勒超聲儀，配備二維凸陣探頭及三維容積探頭，探頭頻率3.0～5.0MHz。受檢者先行常規(guī)二維超聲檢查，進(jìn)行常規(guī)二維測量包括在臍帶游離段血流收縮期/舒張期血流速度峰值（S/D值）。隨后進(jìn)入三維能量多普勒血管模式 （3D power Doppler angiomode），進(jìn)行三維圖像采集及測量：調(diào)節(jié)儀器的設(shè)置，使各參數(shù)（包括發(fā)射頻率、動態(tài)范圍、平衡、幀頻、線密度、壁濾波、速度范圍等）使低速血流的顯示達(dá)到最佳效果為準(zhǔn)。待胎兒安靜狀態(tài)，無呼吸樣運(yùn)動時（以消除3D運(yùn)動偽像致測量誤差）啟動三維掃描程序，選擇適當(dāng)大小的立體數(shù)據(jù)箱，對胎兒胎盤感興趣區(qū)（取胎盤臍帶進(jìn)入處，以此點(diǎn)為中心盡可能的顯示胎盤內(nèi)遠(yuǎn)端小絨毛血管）進(jìn)行三維掃描，掃描時囑檢查者屏氣以減少偽像，掃描時間4～10 s，所有數(shù)據(jù)儲存在硬盤，采用虛擬組織計算機(jī)輔助分析（VOCALTM）軟件脫機(jī)測量。選取VOCALTM手動模式，每個切面旋轉(zhuǎn)150°，測量血管化指數(shù)（Vascularization index,VI），血流指數(shù)（Flow index,FI），血管化-血流指數(shù)（Vascularization flow index,VFI）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，定量數(shù)據(jù)用±s表示。各組間數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三維成像胎盤內(nèi)遠(yuǎn)端小絨毛血管網(wǎng)顯示率

150例檢查者中，110例一次掃查可獲得滿意的胎盤內(nèi)小絨毛血管網(wǎng)三維成像，40例患者在調(diào)整胎位后獲得滿意的胎盤內(nèi)小絨毛血管網(wǎng)三維成像（圖1）。

2.2 各組胎盤VI、FI、VFI及臍血流S/D值的比較

中度妊高癥組和重度妊高癥組的胎盤VI、FI、VFI（圖2）明顯低于正常對照組及輕度妊高癥組，兩兩比較除輕度妊高癥組與正常對照組外均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。各組臍血流S/D值比較，僅重度妊高癥組與正常對照組及輕度妊高癥組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表 1）。

3 討論

研究表明[1]妊高癥的基本病理變化為全身小動脈痙攣，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，血管通透性增加。由于母親高血壓造成胎盤循環(huán)壓力增大，從而引起急性壞死性動脈炎和血管栓塞，減少有效交換面積[2]，導(dǎo)致胎盤組織缺氧缺血，甚至出現(xiàn)局部出血、壞死、梗塞，以至胎盤貯備功能下降。

表1 各組胎盤 VI、FI、VFI及臍血流S/D值比較（±s）

表1 各組胎盤 VI、FI、VFI及臍血流S/D值比較（±s）

注：1：與正常對照組及輕度妊高癥組比較，P＜0.05；2：與中度妊高癥比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) VI FI VFI S/D正常對照組 60 6.0±2.0 37.1±3.5 2.9±1.3 2.4±0.5輕度妊高癥組 44 5.8±3.5 35.8±6.9 2.6±2.9 2.4±1.1中度妊高癥組 30 3.2±2.51 30.1±5.11 1.3±0.91 2.9±1.2重度妊高癥組 16 2.1±1.91，2 25.6±4.81，2 0.7±0.51，2 3.6±1.11

彩色多普勒超聲出現(xiàn)以來，被廣泛應(yīng)用于組織器官的血流灌注監(jiān)測。但由于對低速血流不敏感而難以應(yīng)用于監(jiān)測低速血流灌注。能量多普勒因其不受角度影響，顯示低速血流較彩色多普勒更為敏感，但由于缺乏有效的定量分析方法，能量多普勒在臨床上的應(yīng)用受到限制。近年來，3D-CPA的出現(xiàn)及臨床應(yīng)用的開展，不僅能敏感顯示小血管的三維立體結(jié)構(gòu)，通過虛擬組織計算機(jī)輔助分析軟件脫機(jī)測量血流參數(shù)（包括VI、FI及VFI）來量化感興趣區(qū)域的血流灌注量。VI代表感興趣區(qū)內(nèi)單位容積的血管數(shù)目；FI代表目標(biāo)容積內(nèi)血流信號的平均強(qiáng)度；VFI是前兩個指數(shù)的綜合表達(dá)。目前，國內(nèi)已有學(xué)者開始利用3D-CPA對正常胎兒胎盤血流進(jìn)行定量評價，發(fā)現(xiàn)三維多普勒參數(shù)與胎兒部分生長參數(shù)有一定的相關(guān)性[3]。馬小卿等利用3D-CPA監(jiān)測子癇前期患者胎盤組織血流灌注，結(jié)果顯示3D-CPA血流參數(shù)能敏感顯示子癇前期患者胎盤組織血流灌注改變，優(yōu)于臍動脈S/D值[4]。

本文回顧性分析不同程度妊高癥患者與正常對照的3D-CPA圖像數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示150例入組孕婦均能獲得滿意的胎盤三維血管圖像。輕、中、重妊高癥組及正常對照組3DCPA血流參數(shù)比較：除了輕度妊高癥與正常對照組比較外，其余各組兩兩比較胎盤VI、FI及VFI均有顯著性差異。妊高癥由于全身小動脈痙攣而導(dǎo)致胎盤組織缺氧缺血，甚至出現(xiàn)局部出血、壞死、梗塞。輕度妊高癥患者可能由于胎盤血管受損程度輕，仍具代償功能，所以其三維能量多普勒超聲檢查的血流灌注參數(shù)與正常對照組比較沒有顯著性差異。而同時進(jìn)行的臍動脈S/D值比較僅重度妊高癥組與正常對照及輕度妊高癥組有統(tǒng)計學(xué)意義，敏感性較胎盤VI、FI及VFI值低。研究表明臍血流異常的病理基礎(chǔ)是胎盤內(nèi)次級和肌性絨毛動脈數(shù)量減少[5]。但臍動脈為大血管，當(dāng)末梢病理血管累計到一定程度后才會導(dǎo)致大血管的參數(shù)發(fā)生變化，動物實驗證實在胎兒臍動脈血流發(fā)生改變之前約有60%的胎盤內(nèi)小血管已經(jīng)發(fā)生了梗塞[6]。另一方面，研究表明S/D值并不具有特異性（母體、胎兒因素均可致S/D值異常）。以上因素影響了臍動脈S/D值監(jiān)測胎盤血流灌注的敏感性及可靠性。本文為回顧性分析，本組病例中胎盤病理檢查結(jié)果的資料較少，未能進(jìn)行胎盤三維能量多普勒指數(shù)與胎盤病理結(jié)果對比分析的需要。但已有學(xué)者證實[4，7]：三維能量多普勒超聲顯示的胎盤內(nèi)絨毛血管樹狀結(jié)構(gòu)與病理結(jié)構(gòu)基本一致。慢高合并子癇前期組及重度子癇前期組的部分胎盤病理檢查發(fā)現(xiàn)，部分取樣容積內(nèi)的VI、FI、VFI值為零（病理結(jié)果為胎盤梗死），胎盤內(nèi)梗死灶的發(fā)生概率明顯多于輕度子癇前期組和正常孕婦組。妊高癥可導(dǎo)致胎盤內(nèi)小血管梗塞，并隨著妊高癥程度的加重，胎盤內(nèi)次級和肌性絨毛動脈數(shù)量不斷減少，導(dǎo)致胎盤血流灌注量減少，影響宮內(nèi)胎兒的發(fā)育。本研究擬在將來前瞻性研究中，進(jìn)一步去證實三維能量多普勒指數(shù)與胎盤梗塞程度的關(guān)系。

3D-CPA血流參數(shù)VI、FI及VFI可敏感顯示不同程度妊高癥患者胎盤血流灌注改變，敏感性較臍動脈S/D值高。3DCPA血流參數(shù)VI、FI及VFI可用于臨床監(jiān)測妊高癥患者胎盤血流灌注。

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[4]馬小卿，吳青青，李萍，等.三維能量彩色多普勒超聲用于檢測子癇前期孕婦胎盤組織血流灌注的價值 [J].中華婦產(chǎn)科雜志，2009，44（3）：179-182.

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